【經效產寶】

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【第九六案　陽明大實穎師醫案】

四診，八月二十三日擬方，陽明之熱未清，故尚多譫語，闕上痛，渴飲，宜白虎湯加味。

生石膏八錢　知母四錢　生甘草二錢　天花粉一兩　洋參片五錢滑石六錢　粳米一撮　牡蠣二兩生打先煎　五診，八月二十四日，服人參白虎湯加味，渴飲，闕上痛定，夜無譫浯，今尚微渴，飲粥湯便止，仍宜前法。

生石膏一兩　知母三錢　生草三錢　天花粉一兩　北沙參八錢潞黨參五錢　塊滑石一兩　左牡蠣二兩先煎　拙巢註：此證不大便二十餘日，始來就診，兩次攻下，燥熱依然未盡。

余所治陽明證未有若此之重者，自十七日至今，前後凡八日，方凡五易，始得出險。

此與三角街吳姓婦相似，蓋鬱熱多日，胃中津液久已告竭也。

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【第九六案　陽明大實穎師醫案】

曹穎甫曰：此證下後，濕痰未去。

二診懸擬方，因病家來告貧苦，減去厚朴，以致濕熱留於上膈。

二診，但治不寐，未嘗顧及陽明實證。

下後胃熱未除，以致病根不拔，誠如佐景所言。

蓋胃不和，固寐不安也。

附誌於後，以誌吾過，而警將來。

曾記八年以前，同鄉周巨臣紹介一汪姓病人，初診用生大黃四錢，厚朴二錢，枳實四錢，芒硝三錢，其人病喘不得眠，壯熱多汗，脈大而滑，下後稍稍安眠，而時吐黃濁之痰，余用承氣湯去大黃加皂莢末一錢，二劑而愈，與此證相似，並附存之。

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【第九七案　陽明戰汗穎師醫案】

陸左，初診，三月二十二日，陽明病，十日不大便，惡氣沖腦，則闕上痛，腦氣昏，則夜中譫語，陽明燥氣熏灼，則右髀牽掣，膝屈而不伸，右手亦拘孿，夜不安寐，當急下之，宜大承氣湯。

生川軍四錢後入　枳實三錢　川朴一錢　芒硝三錢沖服　

拙巢註：此證服藥後，夜中大下二次，稍稍安睡。

二診三診用白虎湯為主，以其右手足不伸，而加芍藥，以其渴飲，而加天花粉。

三診後，聞延張衡山兩次，又以無效中止。

三十日後，聞其惡熱甚，家人飲以雪水頗安適，此即「病人欲飲水者，少少與之，即愈之證也。

余為之擬方用生石膏二兩，知母五錢，生甘草三錢，西洋參一錢，和米一撮。

煎湯服後，病者甚覺清醒。

四月一日服二煎，至午後，病者忽然寒戰，閉目若死，既而壯熱汗出，此當在傷寒論戰而汗出之例，非惡侯也。

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【第九七案　陽明戰汗穎師醫案】

續診，四月六日擬方，此證自三月二十二日用大承氣湯下後，兩服涼營清胃之劑，不效。

其家即延張衡山二次，不效中止。

後於三十日聞其惡熱渴飲，用白虎加人參湯，至一日戰而汗出，意其愈矣。

至四日，病家謂其右手足不伸，而痠痛，為之擬方用芍藥甘草湯加味(赤白芍各一兩，炙甘草五錢，炙乳沒各三錢，絲瓜絡三錢)，手足乃伸。

今日病家來云能食，但欲大便不得，小便赤，更為之擬方如左：　生川軍一錢五分　芒硝一錢沖　生甘草二錢　

拙巢註：下後諸恙悉愈，胃納大暢。

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【第九七案　陽明戰汗穎師醫案】

佐景按：戰而汗出，是為戰汗。

若本案之戰汗，是陽明之戰汗也。

大論曰：「凡柴胡湯病證，而柴胡證不罷者，復與柴胡湯，必蒸蒸而振，卻復發熱汗出而解。

是少陽之戰汗也。

又曰：「太陽病未解，脈陰陽俱停，必先振慄，汗出而解。

是太陽之戰汗也。

粗觀之，似三陽皆有戰汗。

試問病人何以欲汗？

曰：假此以逐邪耳。

設其人正氣充實，受邪不重，又得藥力以助之，則濈然汗出，了無煩苦。

設不假藥力之助，但憑正氣與邪相搏，則其人略有煩苦矣。

故大論曰：「欲自解者，必當先煩，乃有汗而解。

設其人正氣虛弱，邪氣充實，即使得藥力之助，亦必須鼓頷懍慄，努力掙扎，方能得汗，而其外表不僅為煩，甚當為戰矣。

故大論又曰：「問曰：病有戰而汗出，因得解者，何也？

答曰：脈浮而緊，按之反芤，此為本虛，故當戰而汗出也。

其人本虛，是以發戰，以脈浮，故當汗出而解，若脈浮而數，按之不芤，此人本不虛，若欲自解，但汗出耳，不發戰也。

本條詞句重疊，不類仲聖口吻，然而說理至精，可以奉信。

抑余尤有說焉，伸之如下：　凡汗出而愈，屬於太陽病居多，屬於少陽病次之，屬於陽明病者其少。

夫太陽之戰汗，原不足以為異。

少陽病服柴胡湯已，其濈然或戰而汗出解者，或亦有太陽之邪錯雜於其間也。

至本案陽明病之戰汗，亦無非舊日太陽或少陽之宿邪，寄於肌表三焦，醫者不能善為汗解，及其病已轉為陽明，則液灼不能化汗，醫更無暇及之。

及其後，陽明病癒，陰液少復，病者自己之正氣欲除久伏之宿邪，故不得已出汗一戰耳。

由是觀之，謂本案曰陽明之戰汗者，特就其近病而言之耳，猶非至通之論也。

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【第九七案　陽明戰汗穎師醫案】

戰汗者，破釜沉舟，背城借一之謂也。

戰而勝，則生。

不勝，則死。

一戰不決，則再三戰，以求其果。

蓋久病之後，正氣不堪病魔之纏擾，故寧與一決雌雄，以判勝負。

是故戰汗乃生死之樞機，陰陽所從分，醫者病家，當共深曉，爰錄三則，以為參考。

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【第九七案　陽明戰汗穎師醫案】

《傷寒證治明條》云：「凡傷寒疫病戰汗者，病人忽身寒鼓頗戰慄，急與薑米湯熱飲，以助其陽。

須臾戰定，當發熱汗出而解。

或有病人惡熱，盡去衣被，逆閉其汗，不得出者，當以生薑豆豉紫蘇等發之。

有正氣虛不能勝邪，作戰而無汗者，此為難治。

若過半日或至夜而有汗，又為愈也。

如仍無汗，而神昏脈漸脫者，急以人參薑棗煎湯以救之。

又有老人虛人，發戰而汗不行，隨即昏悶，不知人事，此正氣脫而不復甦矣。

又云：「余見疫病有五六次戰汗者，不為害也。

蓋為邪氣深，不得發透故耳。

又有二三次復舉者，亦當二三次作戰，汗出而愈。

《醫林繩墨》云：「應汗而脈虛弱者，汗出必難。

戰不得汗，不可強助，無汗即死。

當戰不得用藥，用藥有禍無功，要助其汗，多用薑湯。

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【第九七案　陽明戰汗穎師醫案】

《溫疫論》云：「應下失下，氣消血耗，即下亦作戰汗。

但戰而不汗者危，以中氣虧微，但能降陷，不能升發也。

次日，當期復戰，厥回汗出者生，厥不回，汗不出者死，以正氣脫，不勝其邪也，戰而厥回無汗者，真陽尚在，表氣枯涸也，可使漸愈。

凡戰而不復，忽痙者必死。

痙者身如屍，牙關緊，目上視。

凡戰不可擾動，但可溫覆，擾動則戰而中止，次日當期復戰。

又云「狂汗者伏邪中潰，欲作汗解，因其人稟賦充盛，陽氣衝擊，不能頓開，故忽然坐臥不安，且狂且躁，少頃大汗淋漓，狂躁頓止，脈靜身涼，霍然而愈。

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【第九七案　陽明戰汗穎師醫案】

《溫疫論》，又云：「溫疫得下證，日久失下，逐日下利純臭水，晝夜十數行，乃致口燥唇乾，舌裂如斷。

醫者按仲景協熱下利治法，與葛根黃連黃芩湯，服之轉劇。

余診視，乃熱結旁流，急與大承氣湯一服，去宿糞甚多，色如敗醬，狀如粘膠，臭惡異常。

是晚利止，次日服清燥湯一劑。

脈尚沈，再下之，脈始浮。

下證減去，肌表尚存微熱。

此應汗解，雖不得汗，然裡邪先盡，中氣和平，所以飲食漸進。

半月後，忽作戰汗，表邪方解。

蓋緣下利日久，表裡枯燥之極，飲食半月，津液漸回，方能得汗，所謂積流而渠自通也。

可見脈浮身熱，非汗不解，血燥津枯，非液不汗。

昔人以奪血無汗，今以奪液亦無汗，血液雖殊，枯燥則一，則知溫疫非藥可得汗者矣。

本節上半可作自利清水大承氣證之補注，下半可作余說戰汗多屬太陽病之別解。

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【第九七案　陽明戰汗穎師醫案】

曹穎甫曰：戰汗多屬太陽，為前人所未發，蓋太陽有寒水，他經不當有寒水也。

凡戰汗而愈之病，皆由太陽失表所致。

在少陽一經，猶曰手少陽三焦為寒水下行之經隧。

而陽明已經化燥，則斷斷不應有此。

而卒見此證者，或由其人水分太多，上膈水氣猶在，腸胃已經化燥，水氣被蒸，化為濕熱，與燥屎相持而不動，燥屎一去，濕熱不能獨留，乃戰汗而外出，數十年來偶然一見，要未可據為成例也。

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【第九七案　陽明戰汗穎師醫案】

佐景又按：以上吾師各案，皆為依法治之而得生者，所謂驗案是也。

然而驗案之書多矣，掩不善而著善，何足貴者？

吾今特選吾師治而不驗之案，詳述於後，以存真跡，而昭大信。

考其不治之由，或因病情之過重，或因證方之未合，或因藥量之嫌輕，或因人事之未盡。

拙按內悉旁徵博引，細為推求，間有越仲聖之大范者，不計也。

總冀閱者獲此，庶了若觀火，洞垣一方，以後即遇此種疑難險證，亦能治之而驗。

夫如是則今茲不驗之案尤遠勝於吾前此之驗案也歟？

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【第九八案　陽明嘔多穎師醫案】

陸左，八月二十九日，住大興街，傷寒八九日，噦而腹滿，渴飲，小便多，不惡寒，脈急數，此即仲師所謂知其何部不利，利之而愈之證也。

生錦紋軍三錢後入　生甘草二錢　枳實二錢　芒硝二錢沖服　拙巢註：此證下後，呃不止，二日死。

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【第九八案　陽明嘔多穎師醫案】

佐景按：大論曰：「傷寒嘔多，雖有陽明證，不可攻之。

按嘔多與嘔異，凡嘔多不止者，其胃機能必衰逆，更加硝黃苦寒以傷其氣，是為誤治。

法當先治其嘔為是。

吾師《傷寒發微》注本條云：「蓋即《金匱》病人欲吐者，不可下之之說也。

胃中鬱熱上泛，濕痰壅於上膈，便當用瓜蒂散以吐之。

胃中虛氣上逆，而胸滿者，則吳茱萸湯以降之。

否則，無論何藥入咽即吐，雖欲攻之，烏得而攻之。

故必先殺其上逆之勢，然後可行攻下。

余每遇此證，或先用一味吳萸湯。

間亦有肝膽鬱熱，而用萸連湯者。

嘔吐既止，然後以大承氣湯繼之，陽明實熱乃得一下而盡。

須知「有陽明證四字，即隱示人以可攻。

若不於無字處求之，但狃於胃氣之虛，視芒硝大黃如蛇蠍，真瞌睡漢耳。

薛生白先賢曰：「濕熱證，嘔惡不止，晝夜不差欲死者，宜用川連三四分，蘇葉二三分，兩味煎湯呷下，即止。

可以互參。

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【第九八案　陽明嘔多穎師醫案】

曹穎甫曰：余昔治肉莊范阿良婦十五日不大便，終日嘔吐，渴而飲水，吐尤甚。

余診其脈洪大而實，用大承氣湯，生軍三錢，枳實三錢，川朴二錢，芒硝三錢。

以其不能進藥也，先用吳萸三錢，令其煎好先服，一劑愈。

後治菜市街福興祥衣莊男子，大熱，脈實，大便七日不行，亦以其茶水入口即吐也，先用薑汁半夏三錢，吳萸一錢，川連三分，令其先行煎服，然後用大黃三錢，枳實四錢，厚朴一錢，芒硝三錢，亦以一劑愈。

蓋見嘔吐者易治，見噦逆者難治，世有能治此者，吾當北面事之。

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【第九九案　陽明津竭穎師醫案】

甘右，初診，四月八日，陽明病，十四日不大便，闕上痛，譫語，手足濈然汗出，脈滑大，宜大承氣湯。

生川軍五錢後入　枳實四錢　川朴錢半　芒硝三錢沖服　二診，四月九日，下經三次，黑而燥，譫語如故，脈大汗出，前方加石膏知母。

石膏一兩　知母五錢　加入前方中　佐景按：張氏鍚純曰：「愚臨證實驗以來，知陽明病既當下，其脈遲者固可下，即其脈不遲而又不數者，亦可下。

惟脈數及六至，則不可下，即強下之，病必不解，或病更加劇。

而愚對於此等病，則有變通之下法，即用白虎加人參湯，將石膏不煎入湯中，而以所煎之湯將石膏送服者是也。

愚因屢次用此方奏效，遂名之為白虎承氣湯。

方為生石膏八錢搗細，大潞黨參三錢，知母八錢，甘草二錢，粳米二錢。

藥共五味，將後四味煎湯一鐘半，分二次將生石膏細末用溫藥湯送下。

服初次藥後，遲兩點鐘，若腹中不見動作，再服第二次，若肚中已見動作，再遲點半鐘，大便已下者，停服。

若仍未下者，再將第二次藥服下。

至若其脈雖數而洪滑有力者，用此方時，亦可不加黨參。

愚從來遇寒溫證之當下，而脈象數者，恆投以大劑白虎湯，或白虎加人參湯，其大便亦可通下。

然生石膏必須用至四五兩，煎一大碗，分數次溫服，大便始可通下。

間有服數劑後，大便仍不通下者，其人亦恆脈靜身涼，少用玄明粉二三錢，和蜜沖服，大便即可通下。

然終不若白虎承氣用之較便也。

按生石膏若服其研細之末，其通熱之力一錢抵煎湯者半兩，若以之通大便，一錢可抵煎湯者一兩。

是以方中止用生石膏八錢，而又慎重用之，必分二次服下也。

寒溫陽明病，其熱甚盛者，投以大劑白虎湯，其熱稍退。

翌日，恆病仍如故。

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【第九九案　陽明津竭穎師醫案】

如此反覆數次，病家終疑藥不對證，而轉延他醫，因致病不起者多矣。

愚復擬得此方，初次凡大劑白虎湯不效，二次即將生石膏細末送服。

其湯中用五六兩者，送服其末不過兩餘，或至二兩，其熱即可全消矣。

張氏謂脈遲可下，脈數難下，吾師則謂下後脈和者安，脈轉洪數者危，其理正有可通之處。

要皆經驗之談，不可忽視者也。

張氏謂生石膏研細末送服，一錢可抵煎湯者一兩，信然。

余則謂生石膏研細煎服，一錢亦可抵成塊煎服者三錢。

大論原文本謂打碎綿裹，可以知之。

若夫熟石膏有凝固痰濕之弊，切不可用。

張氏為此，曾大聲疾呼以告國人，誠仁者之言也。

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【第九九案　陽明津竭穎師醫案】

三診，四月十日，兩次大下，熱勢漸平，惟下後津液大傷，應用白虎加人參湯，無如病家貧苦，姑從生津著意。

生石膏五錢　知母三錢　生草二錢　天花粉一兩　北沙參一兩元參三錢　粳米一撮先煎　拙巢註：此證當兩次下後，脈仍洪大，舌乾不潤，竟似津液枯渴而死，可悲也。

佐景按：張氏又曰：「愚用白虎加人參湯，或以玄參代知母(產後寒溫證用之)，或以芍藥代知母（寒溫兼下利者用之)，或以生地黃代知母(寒溫兼陰虛者用之)，或以生山藥代粳米（產後寒溫證用之，寒溫熱實下焦氣化不固者用之)，或於原方中加生地黃、玄參、花粉諸藥，以滋陰生津，加鮮茅根、鮮蘆根、生麥芽諸藥，以宣通氣化。

凡人外感之熱織盛，真陰反覆虧損，此乃極危險之症。

此時若但用生地、玄參、沙參諸藥以滋陰，不能奏效，即將此等藥加於白虎湯中，亦不能奏效。

惟石膏與人參並用，獨能於邪熱熾盛之時，立復真陰，此仲師制方之妙，實有挽回造化之權也。

觀本案以病家貧苦，無力用人參，卒致不起，可證張氏之言為不虛。

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【第九九案　陽明津竭穎師醫案】

津竭而反當下之證，固不可冒然用大承氣，除張氏之白虎承氣湯法外，尚有麻子仁丸法，惟麻仁丸如不重用，依然無效。

又有豬膽汁導法，取其苦寒軟堅，自下及上，亦每有效。

若節庵陶氏黃龍湯法，即大承氣湯加人參、地黃、當歸，正邪兼顧，屢建奇功。

降至承氣養營湯，即小承氣湯加知母、當歸、芍藥、地黃，效相彷彿。

又聞有名醫仿白虎加人參之例，獨加人參一味於大承氣湯中，預防其下後之脫，亦是妙策。

至吳鞠通之增液承氣湯，其功原在承氣，而不在增液。

若其單獨增液湯僅可作病後調理之方，決不可倚為病時主要之劑。

故《溫病條辨？

中焦篇》十一條增液湯主之句下，復曰「服增液湯已，周十二時觀之，若大便不下者，合調胃承氣湯微和之。

蓋彼亦知通幽蕩積，非增液湯所能也。

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【第一○○案　陽明鼻衄穎師醫案】

陳右，住九畝地，年二十九歲，初診四月十七日，十八日不大便，腹脹痛，脈洪大，右足屈而不伸，壯熱，證屬陽明，與調胃承气湯。

生川軍三錢　生甘草錢半　芒硝二錢　二診，四月十八日，昨進調胃承气湯，下經四次，陽明之熱上沖腦部，遂出鼻衄，渴飲，脈仍洪數，法當清熱。

鮮蘆根一兩　天花粉一兩　地骨皮三錢　鮮生地六錢　生石膏五錢肥知母三錢　玉竹三錢　生草二錢　元參三錢　拙巢註：此證卒以不起，大約以下後脈大，陽氣外張，與前所治之甘姓相似，蓋陰從下竭，陽從上脫，未有不死者也。

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【第一○○案　陽明鼻衄穎師醫案】

佐景按：本證至於鼻衄，似宜犀角地黃湯，即小品芍藥地黃湯。

湯中犀角能降低血壓，除血中之熱，丹皮能調劑血運，去血中之瘀，生地內有鐵質，足資生血之源，芍藥中含酸素，善令靜脈回流，四物皆為血藥，誠治血熱之良方也。

本證未下之先，熱結腸中一處，既下之後，熱散週身血脈，亦有不經攻下而然者。

血熱既臻極點，乃從脆弱之處溢射，或從鼻出，或從口出，或從溺出，或從便出，其形雖異，其治則一。

《千金》曰：「犀角地黃湯治傷寒及溫病，應發汗而不汗之，內蓄血者，及鼻衄吐血不盡，內餘瘀血，面黃，大便黑，消瘀血。

可以證之。

《溫病條辨》曰：「太陰溫病，血從上溢者，犀角地黃湯合銀翅散治之。

又曰：「時欲漱口，不欲咽，大便黑而易者，有瘀血也，犀角地黃湯主之。

悉不出《千金》範圍。

細審本湯或系仲聖之方，而《傷寒》《金匱》所遺落者。

不然，則本方殊足以補二書之未備，彌足珍也！

《千金》《外台》諸方以犀角為主藥者甚多，悉可覆按。

後人以此加神靈之品，如羚羊、牛黃，增香竄之物，如安息、麝香，添重鎮之藥，如金銀、硃砂，擴而充之，乃成紫雪、至寶之屬，善自施用，但不失為良方。

惜乎俗醫信之過專，用之過濫，一遇神昏譫語，動謂邪迷心包，不問其是否承氣之證，悉假之作孤注一擲。

及其不效，則病家無怨詞，醫家無悔意，至足憫也！

至犀角早用，亦多弊端，故太炎章氏有言曰：「有以為溫病藥總宜涼，每令早服犀角，而反致神昏譫語者比比。

觀仲景方未有用犀角者，《本草》謂犀角解毒，《千金》《外台》方中多以犀角止血，故凡大吐衄，大崩下，或便血等，多以犀角治之，蓋犀角有收縮血管之功用也。

陽明病原自有汗，今反以犀角收之，於是將邪逼入腸胃，神昏譫語，自然起矣。

人每不明此理，以為神昏譫語，終是邪入包絡，因此犀角之誤治，終不了然。

惟陸九芝為能知之耳。

由是以觀，河間已遜仲景，葉、吳輩更不如河間遠矣。

蓋亦有感而發。

然而陸氏犀角膏黃辨最後之結論曰：「病豈必無膏黃之不能愈，而待愈於犀角者哉？

然必在用過膏黃之後，必不在未用膏黃之前，蓋亦有可決者。

方是持平之論也。