【張聿青醫案】

唐勇

【四診】

 

肝氣挾飲內阻，吐出痰涎甚多。

 

所有痰涎，當從涌出，而胸膈仍然不舒，噫出腐氣。

 

脈象濡弱。

 

良由屢次挖之使嘔，胃中之氣陰安得不虧，穀氣不能變化，釀為腐氣。

 

未可漫投消導，用金匱大半夏湯，以通補陽明，而推揚穀氣，參重以鎮逆，咸以軟痞。

 

吉林參（八分）　代赭石（四錢）　蜜炙乾薑（三分）　炙甘草（五分）　製半夏（二錢）　旋覆花（三錢包） 炒木瓜皮（一錢五分）　橘白（一錢）　南棗（三枚）　白蜜（一錢五分入煎）

唐勇

【朱（左）】

 

停飲感寒復發，由脘痛而致嘔吐，間日必發，發則脘中不舒，或覺作痛，嘔出涎水，方得暫舒。

 

胃無通降之權，飲食因而遞減，股肉因而消瘦。

 

脈象沉弦，舌苔白膩，中心浮濁。

 

水飲不化，陽氣不能旋運。

 

擬分化清濁，兼通胃陽。

 

製半夏（三錢）　茯苓（五錢）　大腹皮（二錢）　廣皮（一錢）　乾薑（鹽水炒五分）　白蔻仁（五分） 公丁香（三分）　豬苓（二錢）　來復丹（一錢五分開水先送下）

唐勇

【二診】

 

分化清濁，藥進之後，嘔出涎水甚多，此病聚於中，不能不出者。

 

既嘔之後，至今三日，食未反出，藥病不可謂不投。

 

水飲之氣，非溫不化，再參馬元儀法。

 

上徭桂（五分去粗皮藥汁另煎）　製半夏（二錢）　雲茯苓（五錢）　公丁香（三分）　淡乾薑（七分） 大腹皮（二錢）　建澤瀉（一錢五分）　淡吳萸（五分）　來復丹（三錢開水先送下）

唐勇

【三診】

 

嘔吐暫定，而水氣不化，中陽不旋，中脘作痛。

 

脈沉細，苔白質膩。

 

溫理中陽，固是定局，然水飲盤踞，陽氣何由得宣。

 

再從溫化之中，稍寓攻逐之意。

 

淡吳萸（五分）　陳皮（一錢）　茯苓（四錢）　大腹皮（二錢）　製半夏（二錢）　公丁香（三分） 淡乾薑（七分）　白蔻仁（六分研後入）　製香附（二錢）　上沉香（三分）　黑丑（四分二味研細末生薑湯分二次下）

唐勇

【四診】

 

溫理中陽，兼逐飲邪，陽氣轉旋，脘痛已止。

 

然正氣暗虧，氣不得化，小溲不暢。

 

再參扶持中氣，以期氣化則水濕亦化。

 

吉林參（另煎沖八分）　茯苓（四錢）　川桂枝（六分）　白蔻仁（六分研後入）　淡乾薑（七分）　澤瀉（一錢五分）　公丁香（五分）　高良薑（五分）　老薑（三片） 改方仍嘔　良薑（七分）　廣皮（一錢）　公丁香（三分）　製半夏（二錢）　製香附（三錢打）　乾薑（七分） 白蔻仁（六分後入）　茯苓（四錢）　上沉香（三分）　黑丑（三分二味同研細末先服）

唐勇

【五診】

 

飲阻於中，復經吐下，脘痛已止。

 

然小溲未暢，水難外泄。

 

恐飲再停聚。

 

宜分化清濁，再利膀胱以開支道。

 

製半夏（二錢）　茯苓（四錢）　乾薑（六分）　建澤瀉（一錢五分）　台白朮（二錢）　陳廣皮（一錢） 薄官桂（六分）　公丁香（三分）　木豬苓（二錢）　老薑（一錢）　來復丹（一錢開水先服）

唐勇

【六診】

 

嘔吐未作，胃納漸增。

 

然中脘時仍作痛，大便六日不行。

 

脈行沉細。

 

脾為陰土，主健運而惡濕，今水久停，則脾土不能運旋，腐氣因而阻痹。

 

當再通陽。

 

製半夏（三錢）　白蔻仁（六分）　製香附（二錢）　澤瀉（一錢五分）　雲茯苓（五錢）　丁香（三分） 乾薑（五分）　豬苓（二錢）　老薑（一錢五分）　半硫丸（一錢五分先服）

唐勇

【七診】

 

助陽氣以資鼓舞旋運，大便通行。

 

然水飲之氣，旋去旋停，皆因脾胃之陽，久為困遏，不克轉旋。

 

溫中蠲飲，參以分利。

 

製半夏（三錢）　丁香（三分）　白蔻仁（五分）　建澤瀉（一錢五分）　雲茯苓（五錢）　淡吳萸（八分） 廣橘皮（一錢）　木豬苓（二錢）　老薑片（二錢）　公丁香（二錢另研飯丸薑湯送下）

唐勇

【八診】

 

水飲根蒂未除，旋去旋停，得嘔始寬。

 

燥土利濕，可以通陽，而不能撤水，乘元氣未漓，而為攻逐。

 

叔濤先生所見相同，即行照用。

 

川桂枝（七分）　茯苓（六錢）　製半夏（二錢）　橘皮（二錢）　淡乾薑（七分）　白朮（二錢） 大腹皮（二錢）　生甘草（二分）　控涎丹（一錢薑湯下）

唐勇

【九診】

 

水飲既去，中氣不足，旋運不及，去者自去，停者自停。

 

病至則攻，病去則補。

 

川桂枝（七分）　製半夏（二錢）　大腹皮（二錢）　公丁香（二分）　茯苓（三錢）　川朴（一錢） 老薑（一錢五分）　控涎丹（五分薑湯先服）

唐勇

【又診】

 

水行後，另服補方。

 

吉林參（一錢五分）　炙上　（二錢）　桂枝（七分）　川椒目（四分）　木豬苓（二錢）　炒於朮（二錢）　乾薑（七分）　茯苓（五錢）　赤石脂（一錢研末飯糊為丸先服）

唐勇

【毛】

 

向有肝氣舊恙，秋季肢厥，胸悶頭暈，有似發痧，蓋氣道閉塞，陽氣上升，即肝木勃動之先聲也。

 

平復未久，忽復身熱腹痛，右半胸腹尤甚，當臍堅硬跳動，纏綿已久，咳嗽痰多，經日盈碗。

 

今痛勢雖定，而遍右尚覺不舒，所最甚者，中宮窒塞，穀食難容，大便不解。

 

六脈濡軟，沉候俱弦，右關尤甚，寸細尺沉，左尺小澀。

 

此肝木縱橫，挾內伏之痰飲，乘於土位，肝臟居左，而土位居右，木既乘土，所以痛甚於右也。

 

中脘屬胃，胃為戊土，臍居一身之中，亦土位也，金匱當臍動氣，有水邪干土之例，正與痰飲一層吻合。

 

夫土中之木，木即氣也，氣乃無形之物，飲為有質之邪，事楚事齊，則是有形者急，無形者緩。

 

欲治有形，可攻可下，可燥可劫，但可施之於壯實之軀，斷難施之於尺脈小澀之體。

 

今食喜暖熱，舌苔薄白，而色淡質膩。

 

長沙云、飲家當以溫藥和之差。

 

飲為陰邪，陰霾閉塞，非陽光煦照，安能霧散云收。

 

況胃為陽土，水穀至此，頃刻即消，吾身之一丹灶也。

 

今氣停於是，濕停於是，痰停於是，飲停於是，然則水穀之海，豈是停氣停濕停痰停飲之所。

 

特溫以煦之，其氣既虛，血亦不足，剛燥之品，未免傷陰。

 

擬用長沙栝蔞薤白湯出入，取辛潤滑利，以開胃陽。

 

而辛溫大熱之品，另制為丸，飛渡上焦，免致傷液。

 

藥能應手，尚有可為，特氣弱年高，勝負之數，不能預決耳。

 

管窺所見，尚乞高正。

 

薤白頭（三錢）　製半夏（二錢）　霞天曲（炒一錢五分）　栝蔞仁（五錢薑汁炒研）　廣皮（一錢五分） 雲茯苓（三錢）　白螺螄殼（二錢）　生薑汁（兩茶匙沖）　上徭桂（三分研細末飯包丸薑湯送下） 服藥前先服白酒一小杯，藥後再服一杯。

 

唐勇

【二診】

 

伐肝通陽，臍腹之痛大減，中脘痞脹略松，稍思納穀，大便暢行，然每至食後，中州仍覺不舒。

 

數日之間，先寒後熱者再，以膽主開合，為肝之外府，藏病於內，府應於外，則開合為之失度，膽病實肝病也。

 

高年久病，斷無破泄之理。

 

然食能知味，非無胃也，食入必脹，土中有木也，木在土中則有胃若無胃矣。

 

胃府以通為用。

 

又肝無補法，前人謂瀉肝即所以補肝，則是破泄一層，未便過餒。

 

今右關弦滑，尺脈較前稍起，左關仍弦，沉候尚覺有力。

 

伐肝瀉木，雖經病久，尚在急需。

 

擬從辛通之中，參以化痰調氣。

 

正之。

 

半夏曲（二錢）　炒枳殼（一錢）　廣皮（一錢）　茯苓（五錢）　白蒺藜（去刺炒三錢）　白芍（土炒一錢五分）　囫圇砂仁（四分鹽水炒後入）　野薔薇花（七分）　蘇　子（磨沖四分）　薤白頭（三錢） 上徭桂（五分研末飯丸薑湯分兩次送下）

唐勇

【翁（媼）】

 

痰飲內阻，肺氣失降，咳嗽痰多氣逆，臥著尤甚，食入脹滿。

 

脈象沉弦，舌苔白膩。

 

宜溫開飲邪，用重藥輕服法。

 

麻黃（蜜炙後入三分）　淡乾薑（三分）　北細辛（二分）　長牛膝（鹽水炒三錢）　白芍（酒炒一錢）　桂枝（三分）　五味子（同乾薑打四粒）　炙草（三分）　茯苓（三錢）

唐勇

【二診】

 

辛溫以開太陽，喘咳稍輕，痰略見少。

 

再用三子養親湯以溫肺蠲飲。

 

白芥子（五分研）　生萊菔子（二錢）　廣橘紅（一錢）　炒於朮（一錢五分）　淡乾薑（三分五味子四粒同打） 炒蘇子（三錢）　茯苓（三錢）　炒枳殼（一錢）　製半夏（一錢五分）

唐勇

【陳（左）】

 

素體濕盛，日前感受風寒，致風在於上，濕襲於下，上為咳嗽，下為足腫。

 

茲則寒濕之邪，蔓延及上中脘痞滿，胸中作痛，中州格截，上焦之氣，盡壅於上，不能下降。

 

日來咳甚氣升，不能著臥，痰多成塊，肌膚帶腫，面色黃浮。

 

脈細沉弦，舌苔薄白。

 

三焦升降之機，悉為寒痰所阻，深恐升降不通而喘甚致脫，不得不為預告也。

 

勉擬開降上中，作背城之一戰。

 

甜葶藶　橘紅　蘇子　連皮苓　枳實　川朴　製半夏　連皮檳　砂仁　沉香（三分）　黑丑（三分）　皂莢子（一分後三味另研末調服）

唐勇

【陳（左）】

 

肺有伏寒，咳綿不止者已經兩載，去秋復感涼燥，咳遂日劇，氣逆不平，不能著枕。

 

數日以來，更帶中脘作痛，小腹脹滿，大便六日不行。

 

脈形弦滑，苔白口膩。

 

此痰氣交阻，土滯木鬱，肝木從而不平。

 

深恐元氣難支。

 

薤白頭　製半夏　新會皮　白蒺藜　縮砂仁　製香附炒枳殼　雲茯苓　栝蔞仁（薑汁炒研）　上徭桂（四分飯丸分兩次服）　沉香化氣丸（四錢絹包入煎）

唐勇

【朱（左）】

 

停飲凝痰，聚於胃府，胃府之氣，升多降少，五七日輒嘔黏痰涎水，二便不利。

 

脈象沉弦。

 

夫痰之與津，木屬同類，清氣化、則隨氣布而上供，清氣不化、則液滯為痰而中阻，氣之化與不化，悉視脾陽之轉運如何，所以金匱有飲家當以溫藥和之之例也。

 

然剛燥之藥，多服劫陰，攻逐之劑正虛難任，惟有分其清濁，使清津上升，濁液下降，雖難霍愈，或可減輕耳。

 

製半夏（二錢）　雲茯苓（八錢）　老生薑（一錢）　來復丹（一錢藥汁送下）

唐勇

【二診】

 

用半夏茯苓湯以行水降胃，兼進分利清濁之品，清升濁降，所以不治嘔而嘔自止，不攻蕩而便自行。

 

惟中脘時有上涌之意。

 

痰氣未能悉化，前治稍為擴充。

 

製半夏（三錢）　雲茯苓（一兩）　薤白頭（三錢）　老生薑（四錢）　來復丹（一錢藥汁送下）

唐勇

【王（左）】

 

昔肥今瘦，病發則吐嘔痰水，傾盆而出，嘔至竭盡，往往微嘔而帶出紫血。

 

夫飲食不為肌膚，而凝聚痰水，及時而發，其為蓄飲略見一斑。

 

惟是痰飲之證，都成於中氣虛微，脾陽不運。

 

夫既陽虛氣弱，何至嘔輒見紅。

 

若謂陽明為多氣多血之鄉，嘔動胃絡，而血從絡溢，亦頃刻間耳，何至隨動隨出之血，而輒變紫瘀哉。

 

先哲有言，人受氣於水穀，水穀之氣，流則為津為液，滯則為飲為痰，蓋流者氣化之流，滯者氣化之滯也。

 

尊體豐偉，斷非陽虛之比，參諸脈象，左部柔和，右部沉弦而滑。

 

此由肝木之氣，失於條達，木鬱則土滯，土滯而水濕不行，漸成蓄飲，嘔則胃逆，胃逆則肝藏郁勃之氣，挾火沖胃，胃絡之血溢出，已經火爍，色即變瘀，此實飲病而兼木鬱者也。

 

主治之法金匱云、心下有支飲，小半夏湯主之。

 

又云、嘔吐心下痞，膈間有水，眩悸者，小半夏加茯苓湯主之。

 

蓋取半夏散結除濕，茯苓益脾消水，生薑利氣止嘔，今以此方為君。

 

以半夏厚朴湯分其濁氣下出而為之臣。

 

參入橘皮疏胃，合以上諸藥即寓二陳之意，而為之佐。

 

氣降即火降，參入沉香調和中氣降氣平肝，而為之使。

 

二十劑後則於晚間服本方，清晨服香砂六君子丸三錢，以微顧其本。

 

當否正之。

 

製半夏（二錢）　上川朴（四分）　橘皮（一錢）　雲茯苓（四錢）　磨蘇梗（三分沖）　磨沉香（二分）　生薑汁（一茶匙沖）