【經效產寶】

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【第六四案　大陷胸湯證】　

談次，忽憶傷寒小結胸病，正在心下，按之始痛，大結胸則從心下至少腹硬滿，不待按，即痛不可近。

余之初病，即胸腹堅硬如石，號痛欲絕者，得毋類是？

惟大結胸以大陷胸湯為主治，此湯之藥僅大黃、芒硝、甘遂三味。

硝黃余已頻服之矣。

其結果既如上述，加少許甘遂，即能卻病回生耶？

興念及此，益傍偟無以自主。

既思病勢至此，不服藥即死，服之或可倖免，遂決計一試。

方用生軍二錢、芒硝五分、甘遂末一分。

藥既煎成，親友群相勸阻，餘力排眾議，一飲而盡。

服後，頓覺此藥與前大不相同，蓋前所服硝黃各劑，下嚥即覺藥力直達少腹，以硝黃之性下行最速故也。

今服此藥，硝黃之力竟不下行，盤旋胸腹之間，一若尋病者然。

逾時，忽下黑色如棉油者碗許，頓覺胸中豁朗，痛苦大減。

四五劑後，飲食倍進，精神煥發。

古人所謂用之得當，雖硝黃亦稱補劑者，於斯益信。

惟此湯與大承氣湯，只一二味出入，其主治與效力有天淵之別，經方神妙，竟有令人不可思議者矣！

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【第六四案　大陷胸湯證】　

嗣又守服十餘劑，病已去十分之九，本可不藥而癒。

余狃於前服此湯，有利無弊，更服一劑，以竟全功。

詎藥甫下嚥，頓覺心如掀，肺如搗，五藏鼎沸，痛苦不可名狀。

亟以潞參一兩、黃耆五錢、飴糖半茶杯，連服二劑，始安。

余深奇同是瀉藥，初服硝黃，則元氣徒傷，繼加甘遂，則精神反形壯旺。

故詳顛末，而為之記。

(錄《醫界春秋》)細按本篇實有無上之價值。

何者？

病人服醫者之藥，每不能詳言服後之變化，惟有醫者服自疏之藥，乃能體察周詳，言之有物。

觀王先生之言，「今服大陷胸後，硝黃之力竟不下行，盤旋胸腹之際，一若尋病者然。

可謂一言發千古之秘，勝於後世註家之書，徒以空談為依歸者！

此實驗之所以尚，而本錄之所由作也。

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【第六四案　大陷胸湯證】　

曹穎甫曰：藥不由於親試，縱憑思索理解，必有一間未達之處。

余昔服生附子，一身麻痺，至於洞泄穢濁之水，不能自禁，久乃沈沈睡去，比覺，而二十餘日之泄瀉竟爾霍然。

若夫大陷胸湯，余但知令上膈濕痰，並中下燥屎俱去耳，且甚不解下後之更用硝黃，今觀王君自記，殆知硝黃與甘遂同煎，硝黃之性即與甘遂化合，而為攻治上膈濕痰之用，固不當失之毫釐也！

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【第六五案　大陷胸湯證】　

其二穎師醫案袁茂榮，六月十九日，病延一月，不飢不食，小便多而黃，大便闕，但轉屎氣，脈形似和，藏無他病，下之當愈，上膈有濕痰，宜大陷胸湯。

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【第六五案　大陷胸湯證】　

生川軍五錢後入　製甘遂二錢先煎　元明粉三錢沖　

佐景按：有名袁茂榮者，南京人，年四十四，以賣麵為業，其麵攤即設上海民國路方濱橋順泰當舖前人行道旁。

體素健，今年六月間忽病，纏綿床第者達一月之久，更醫已屢，迄未得效。

胸悶異常，不能食，兩旬不得大便，一身肌肉盡削，神疲不能起床。

半月前，胯間又起跨馬疽，紅腫疼痛，不能轉側，至是有如千觔重量負繫其間。

自問病篤，無可為已。

曰：有能與我峻劑劇藥者，雖死，無怨也！

史君惠甫與茂榮居相近，憐其遇，慨然邀師診。

師至，按脈察證，曰：此易耳。

不能食者，濕痰阻於上膈也。

不大便者，燥屎結於大腸也。

濕痰阻於上者，我有甘遂以逐之。

燥屎結於下者，我有硝黃以掃之。

一劑之後，大功可期，勿慮也。

故師逕用大陷胸湯如上載，但囑服初煎一次已足。

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【第六五案　大陷胸湯證】　

茂榮以經營為生，性甚敏悟，雖不明醫理，顧知此為劇藥，必難下嚥。

因俟藥汁稍涼，閉目凝睫，滿欲一口而盡飲之。

但藥汁氣味過烈，勉啜二口，輒不能續進，余其小半而罷。

服後，嘔出濃痰，且覺藥力直趨腹部，振盪有聲，腹痛隨作，欲大便者三四次。

卒無所下。

至夜三鼓，腹痛更劇，乃下燥屎五六枚，隨以溏糞。

振云屎糞積於紙製香煙匣中，滿二匣。

余嘗詰之曰；

何不用便桶耶？

曰：際此衰疲之時，尚有何能力起床耶？

況家無長物，故權假煙匣作便桶耳。

余為之莞爾。

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【第六五案　大陷胸湯證】　

翌早，茂榮一覺醒來，方入妙境。

向之胸悶如窒者，今則漸趨清明，昨之腹痛如絞者，今別忽轉敉平。

而胯間之疽亦崩潰而膿出，重痛大除，蓋內證癒而外疽無所附麗也。

於是思食，能進粥一碗。

喜悅之情無以復加，蓋其與粥飯絕緣者，已一月有餘，不意得重逢時也。

後潰疽由西醫調治十日，即告收功，不勞吾師之再診矣。

茂榮性情誠懇，而言語滑稽，余與惠甫崇景曾共訪之，故知其痛情稔。

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【第六五案　大陷胸湯證】　

夫大陷胸湯號稱峻劑，世人罕用之，抑亦罕聞之，而吾師則能運之若反掌，抑亦何哉？

曰：此乃四十年臨診之功，非初學者所可得而幾也。

苟強求之，非惟畫虎不成，類犬貽譏，而人命之貴實重也。

余嘗謂仲聖方之分類，若以其峻否別之，當作為三大類。

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【第六五案　大陷胸湯證】　

第一類為和平方，補正而可去邪者也。

姑舉十方以為例：則桂枝湯、白虎湯、小柴胡湯、理中湯、小建中湯、炙甘草湯、吳茱萸湯、小青龍湯、五苓散、當歸芍藥散等是。

若是諸湯證，遇之屢，而辨之易，故易中而無傷。

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【第六五案　大陷胸湯證】　

第二類為次峻方，去邪而不傷正者也。

並舉十方以為例：則麻黃湯、大承氣湯、大柴胡湯、四逆湯、麻黃附子細辛湯、大建中湯、大黃牡丹皮湯、桃核承氣湯、葛根芩連湯、麻杏甘石湯等是。

若是諸湯證亦遇屢而辨易，但當審慎以出之，為其不中則傷正也。

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【第六五案　大陷胸湯證】　

第三類乃為峻方，是以救逆為急，未免傷正者也。

舉例以明之：則大陷胸湯、十棗湯、三物白散、瓜蒂散、烏頭湯、皂莢丸、葶藶大棗瀉肺湯、甘草半夏湯、甘草粉蜜湯、抵當湯等是。

若是諸湯證，遇之較鮮，而辨之難確。

用之而中，已有傷正之虞，不中，即有壞病之變，可不畏哉？

佐景侍師數載，苦心鑽研，於第一類和平方幸能施用自如，綽有餘裕，於第二類次峻方則必出之以審慎，亦每能如響斯應，獨於第三類峻方，猶不敢曰能用。

即遇的證，亦必請吾師重診，方敢下藥。

此乃治醫者必經之途徑，不必諱飾。

是故醫士有能用第一類方，而不能用第二類、第三類方者，有能用第一類第二類方，而不能用第三類方者，未聞有能用第三類方，而不能用第一類、第二類方者也。

然則今有初學醫者焉，毫無用方經驗，見本案大陷胸湯證，驚其神而識其效，越日，偶遇一證，與本證相似，乃遽投以重劑大陷胸湯，可乎？

吾知其均未可也。

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【第六五案　大陷胸湯證】　

是故治醫之道，法當循序而漸進，切勿躐等以求功。

多下一分苦工夫，方增一分真本事。

閱者能體斯旨，方為善讀書者。

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【第六五案　大陷胸湯證】　

曹穎甫曰：世人讀仲景書，但知太陽誤下成結胸，乃有大陷胸湯證，而不知未經誤下，實亦有結胸一證，而宜大陷胸湯者。

夫傷寒六七日，熱實，脈沉緊，心下痛，按之石鞭，及傷寒十餘日，熱結在裏，無大熱，此為水結在胸脇，二條皆示人以未經誤下之結胸，讀者自不察耳。

余謂太陽傳陽明之候，上濕而下燥，苟腸中燥火太重，上膈津液化為粘痰，結胸之病根已具，原不待按之石鞭，然後定為結胸證。

即水結在胸脇，胸中但見痞悶，而不覺痛者，何嘗非結胸證也？

此方余十年來驗案甚多，一時不能追憶，暇時當撿出之，以供快覽。

 

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【第六六案　桃核承氣湯證】　

其一穎師醫案羅夫人，七月二十三日，腹滿脹，轉屎氣則稍平，夜不安寐。

大便行，則血隨之而下。

以證狀論，有似脾虛不能統血。

然大便鞭，則決非脾藏之虛，以脾虛者便必溏也。

脈弦，宜桃仁承氣湯。

桃仁泥三錢　生川軍二錢後下　川桂枝三錢　生草一錢　芒硝錢半沖　佐景按：病者服二劑後，大便暢而血止矣。

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【第六六案　桃核承氣湯證】　

大論曰：「太陽病不解，熱結膀胱，其人如狂，血自下，下者癒。

其外不解者，尚未可攻，當先解其外，外解已，但少腹急結者，乃可攻之，宜桃核承氣湯。

本條即後人所據，指本湯為太陽府病蓄血之方治也。

蓋闢其非。

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【第六六案　桃核承氣湯證】　

本條條文諸本稍有出入：原注曰：「後云解外宜桂枝湯。

《玉函》「自上有「必字，「愈上有「即字。

成氏本「解下無「其字。

《脈經》「其外下有「屬桂枝湯證五字，《千金翼》同。

竊意凡此種種出入，皆無關大要。

惟條中「膀胱二字諸本無異，竊引為大疑。

今試先問蓄血證之小便如何？

按桃核承氣湯條未言，但抵當湯丸三條則已三復言之。

曰：「以熱在下焦，少腹當鞭滿，小便自利者，下血乃癒。

又曰：「少腹鞭，小便不利者，為無血也。

小便自利，其人如狂者，血證諦也。

又曰：「少腹滿，應小便不利，今反利者，為有血也。

然則蓄血證之小便利也。

夫小便從膀胱出，今小便既利，彼膀胱何病之有？

反是，凡膀胱熱者，其小便必不利，甚或刺痛，宜豬苓五苓之屬，比為任人所知。

然則以蓄血證言，膀胱實無熱結，而膀胱二字之誤，人每熟視不覺者，蓋習非成是故耳。

膀胱二字既誤，反不若「下焦二字為妥。

下焦，猶言少腹之裏也，其義雖太渾涵，假之為代名可也。

學者欲知其真切病所，余今尚無辭以答，惟與其謂病所屬膀胱，無寧謂屬大腸與子宮。

蓋考諸實例，女子之瘀血有從前陰下者，有從大便下者，男子則悉從大便下。

桃核承氣湯煎服法中，又曰「當微利，亦可以為證。

抑謂病所在大腸與子宮，猶未盡妥，未竟之義姑留待高明發之。

而熱結不在膀胱，要可斷言。

又大論《厥陰篇》曰；

「病者手足厥冷，言我不結胸。

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【第六六案　桃核承氣湯證】　

「小腹滿，按之痛者，此冷結在『膀胱』關元也。

知「膀胱二字原用以代小腹之裏，不可過於拘呆，否則，膀胱既屬太陽，又何能再屬厥陰乎？

余今解釋桃核承氣湯條文，可見文冠以「太陽病三字者，湯不必限於太陽方也。

本條之意若曰：「有人患太陽病，或延不醫治，或醫不如法，以致太陽病不解。

同時其人又作他病，即熱結於下焦少腹之裏，發為動作如狂。

設其人正氣旺盛，自能逐下瘀血。

如是，血自下者其病得癒。

設其人正氣不旺，無力逐邪者，當用藥以攻之。

但此時如其外太陽病依然未解，尚未可攻，當先解外。

外解已，但少腹急結者，乃可用桃核承氣湯攻之。

蓋「外不解尚未可攻云者，謂「太陽未罷，尚未可用陽明攻法也。

「外解已，但少腹急結者，乃可攻之。

云者，謂「太陽已罷，但存陽明急結，乃可用硝黃攻下也。

夫「解外宜桂枝湯，人知桂枝湯為太陽方，「攻之宜桃核承氣湯，人何不知桃核承氣湯為陽明方？

故本條全文可謂是「從太陽說到陽明，奈何前人但見「太陽病之冠辭，遂不見陽明病之方治耶？

至於本條列在太陽篇中，不妨指本湯為太陽方，又何值一駁？

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【第六六案　桃核承氣湯證】　

本湯中有桂枝一味，又是前人誤解之源，曰：桂枝所以解太陽之表者也。

不知桂枝湯中之桂枝功在解表，桃核承氣湯中之桂枝功在助下。

一藥二用，有說在乎？

曰：我前不云乎，桂枝能活動脈之血者也。

動脈之血，自裏達表，桂枝助之，可以作汗解表，此桂枝湯中桂枝之功也。

動脈之血自心藏出，分作上行下行，然上行者少，下行者多，少腹之熱結血瘀，又遠居心臟之下，使不有桂枝以助動脈之血下行，瘀何由去？

此桃核承氣湯中桂枝之功也。

夫桂枝為血分藥，桃核承氣湯證為血分病，以血分藥治血分病，何疑之有？

其不關太陽事也明矣！

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【第六六案　桃核承氣湯證】　

曹穎甫曰：胞中蓄血部位，即在膀胱兩角。

昔年在紅十字會，有男子少腹脹痛，用桃核承氣下後，雖未徹底，而少腹漸軟。

然瘀血則由大便出，將毋服此湯後，胞中瘀血亦能被吸上行，使從大便出耶？

太陽病三字，原不可泥，在《太陽篇》中，要不過辨其為蓄水否耳，此其所以當從小便有無為辨也。

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【第六七案　桃核承氣湯證】　

其二穎師講授　佐景筆記師曰：住毛家衖鴻興里門人沈石頑之妹，年未二十，體頗羸弱。

一日出外市物，驟受驚嚇，歸即發狂，逢人亂毆，力大無窮。

石頑亦被擊傷腰部，因不能起。

數日後，乃邀余診。

病已七八日矣，狂仍如故，石頑扶傷出見。

問之，方知病者經事二月未行。

遂乘睡入室診察，脈沉緊，少腹似脹。

因出謂石頑曰，此蓄血證也，下之可癒。

遂疏桃核承氣湯與之。

桃仁一兩　生軍五錢　芒硝二錢　炙甘草二錢　桂枝二錢　枳實三錢　翌日問之，知服後下黑血甚多，狂止，體亦不疲，且能啜粥，見人羞避不出。

乃書一善後之方與之，不復再診。