【名師垂教】

tan2818

【學生】

老師，患者有冠心病，為何只治中焦脾胃，不治上焦心臟？

為何選理中湯？

[老師]中焦脾胃乃氣血生化之源，病者中焦虛寒，脾不健運而致氣血化源匱乏，心失所養，故治在中。

《金匱要略•胸痹心痛短氣篇》云，「胸痹心中痞，留氣結在胸，胸滿，脅下逆搶心，枳實薤白桂枝湯主之；

人參湯亦主之。

人參湯即理中湯，因其本方具有溫運中陽，調理中焦的治療作用，故取名「理中」，此正合《傷寒論》所云「理中者，理中焦」之意。

中陽得運，氣血化生之源充足，心有所養，因此抓住中焦論治，就抓住了疾病的根本，內經所謂「治病必求其本」即是這個道理。

 

tan2818

【案2】

劉X X，男，76歲，幹部。

患者因頭昏，不思食，下肢浮腫1周，於1982年7月26 MA．院。

入院診斷為：①腦動脈硬化；

②震顫麻痹；

③膀胱結石術後；

④雙下肢浮腫待查。

服藥效果不理想，而請中醫會診。

1982年7月28日患者表現：頭昏眼花，下肢浮腫，無力行走，納呆食少、腹脹，舌淡苔白、脈緩。

脈證合參，係陽不化氣，水濕停滯。

治以溫陽化氣，利水消腫。

方用五苓散加味：肉桂9g，白朮15g，茯苓30g，澤瀉30g，豬苓15g，陳皮9g，大腹皮10g，炙甘草6g，當歸15g，川芎10g。

1982年7月31日診：服上方3劑，浮腫明顯消減，餘症同前，唯食納不佳，使患者憂心仲仲，急求開胃以解決飲食問題。

故相繼投用健脾燥濕、理氣和胃之香砂六君子湯和胃風湯等類方治療，服用10劑腹脹減輕，但仍食欲不馨、納食少進，且頭昏，倦怠無力，大便排泄無力而乾，舌淡白水滑，脈沉。

 

tan2818

【學生】

老師，香砂六君子湯及胃風湯是開胃良藥，為何患者服藥無效？

[老師]從一診得知患者水腫，內停水濕，濕與脾關係極為密切，應該弄清楚脾不健運，胃失受納，是脾陽虛呢？

還是脾氣虛？

若脾氣虛則選用健脾益氣，芳香醒胃的香砂六君子湯即可奏效。

為何不效？

應從濕邪特徵分析，濕為陰邪，最傷人陽氣，遇寒則凝，得溫則化，得陽始運，故當以理中湯溫熱之劑以助陽溫運，猶如「離照發空，陰霾自散」。

脾陽久虛，損及腎陽，命火不足，脾失溫煦，故加附子、肉桂補火以助脾運，脾陽得運則胃能受納。

附方如下：附子30g（先煮30分鐘，不麻為度），肉桂6g（另兌），黨參15g，白朮15g，乾薑10g，炙甘草6g，當歸9g，茯苓15g。

1982年8月13日診：服溫腎回陽，健脾益氣之劑，果然奏效。

患者知饑，飲食頓增，頭腦清晰，大便爽快，肢腫亦消，已能下床行走。

上方得效，加陳皮9g，續服3劑，渴望速效。

1982年8月21日診：患者飲食如常人，精神振，諸恙若失，上方連服6劑愈而出院。

tan2818

【案3】

梁X X，男，65歲，演員，北京人。

患者於1980年9月4日因心痛短氣汗出而入院，經治心痛緩解，汗出止，但服西藥後脘腹飽悶不舒、納呆便溏、厭食油膩，口乾尿多，舌紅苔白，脈弦。

服西藥助消化藥無效，又服健脾益氣、養陰和胃之六君於湯，人參健脾丸（湯）加麥冬、烏梅、雞內金、炒穀麥芽，健脾燥濕、解鬱消食開胃之乎胃散，越鞠保和丸（湯）加焦檳榔、紅豆蔻，仍不能取效。

於1980年9月17日邀我診治，觀其脈證，知泄下已止，但仍食少納呆，脘腹飽悶，得矢氣及呃逆稍舒，素厭葷腥，口乾思冷飲，夜間尤著，甚則令其寤，大便於，舌絳無苔如鏡面，脈弦偶見結代。

tan2818

【學生】

老師，從這一診患者的表現陰虛比較明顯，為什麼前醫從健脾燥濕、理氣開胃方面論治？

您是如何分析？

[老師]這就是臨床問題的復雜性。

前醫生診視病人時，症情的反映尚不典型，經過上述治療陰虛證表現逐漸比較突出了，也不能說前醫毫無考慮，在方中加入麥冬、烏梅之類，但認為津液不足是水不化氣，津不上承，況且運用上述方法也是治療不思食的常用治法，而世人胃陽虛者居多。

從本案病人具體情況分析，梁X X是X省著名京劇演員，工作繁忙，長期罹患陳舊性心肌梗塞、Ⅲ期高血壓、慢性支氣管炎，飲食稍有不慎即作泄，因此，患者素體陰虛，木火偏盛，陰津暗耗，乃致胃液不足，導引偏盛之肝陽，克犯陽明。

清•葉天士曾提出「胃汁竭，肝風動」、「厥陰之氣上千，陽明之氣失降」的理論。

況胃為陽土，喜潤而惡燥，上述所用方藥以燥為主，燥則傷津，胃中津液更顯不足；

肝屬風臟，體陰而用陽，故呈現「陽常有餘，陰常不足」的特點。

葉氏認為「厥陰為風臟，陽明為盛陽」，二者最易缺乏陰液的滋潤，相互影響而為病，從而鮮明地提出了脾胃陰虛之肝胃不和的證因。

據此理論與現症，本案屬肝胃陰虛，胃失和降之證。

因肝胃陰虛，則如釜中無水，不能熟穀，故見納呆。

治療上不宜辛散、溫燥之品，宗《內經》「損者益之」，「燥者潤之」的治療原則，選擇甘涼、濡潤之品滋胃柔肝，這種治法與葉氏所云一致，葉氏云「所謂宜降則和，非用辛開苦降，也非苦寒下奪以損胃氣，不過甘乎或甘涼濡潤，以養胃陰則津液來復，使之通降而已矣」。

試擬一方如下：沙參15g，石斛12g，玉竹10g，白芍10g，鬱金10g，甘草6g，佛手6g，菖蒲3g，雞內金10g，炒稻芽15g，荷葉5g。

1980年9月20日診：服上方3劑，胃納漸開，睡眠略安，口乾減，二便通調，尚覺胃中不舒，繼宜甘涼滋潤之品，原方加紅豆蔻6g，續服3劑。

 

tan2818

【學生】

老師，為何上方效果這樣明顯，請您講一講。

[老師]中醫治病要抓住辨證論治，要抓住病情的變化，隨證治之。

本方之所以有效果，可以從上方的組合及作用分析。

方中沙參、玉竹、石斛甘涼滋胃陰；

白芍、佛手柔肝理氣而不傷陰；

鬱金解鬱散結，菖蒲芳香理氣，且不致甘涼過盛，二者兼治心疾；

雞內金、炒稻芽助消化開胃；

荷葉性平和，升清降濁，益胃而不呆滯。

全方共奏滋胃柔肝，理氣和胃，消食開胃之功。

藥證相符，直達病所，故投藥3劑而得效。

1980年9月24日診：上方得效，效如桴鼓。

食穀味馨，已如常態，心中悅脘中舒，睡眠安穩，口亦不乾，舌絳苔見薄白，津液來復，上方加女貞子10g，繼服6劑，以資鞏固。

經隨訪3個月，一直飲佳調便。

 

tan2818

【案4】

陳X X，男，61歲，幹部。

患者因排尿困難而入院，入院後行前列腺切除術，朮後14天，患者不思食，遂請中醫調理飲食。

tan2818

【一診】

患者主要表現食欲不振，食後汗出；

小便失禁，餘瀝不盡。

舌紅潤白苔，脈沉細。

宗內經所云「飲食飽甚，汗出於胃」。

又腎司二便，腎氣不固故小便頻，甚則失禁、餘瀝不盡。

故證屬脾胃氣虛，腎氣不固，宜健脾固腎，益氣開胃。

擬六君子湯健脾益氣，加焦四仙、烏梅以助消化；

更加益智仁、菟絲子、補骨脂固腎縮尿。

 

tan2818

【二診】

服上方3劑，精神略增，小便稍有控制，但仍不思食，觀察舌體胖大，舌根白苔，脈象沉細。

思考良久，認為術後傷腎，以致命門火衰，火不生土，脾失健運，胃失受納故見飲食少進，納穀不香。

改擬「補火生上法」。

據《內經》所云「陽之不足，溫之以氣」，故選用金匱腎氣湯加異功散。

藥用：附子15g（先煮20分鐘，不麻為度），桂枝15g，熟地15g，山茱萸10g，懷山藥15g，茯苓15g，澤瀉10g，牡丹皮9g，黨參15g，白朮15g，陳皮6g，炙甘草6g。

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【三診】

僅服藥3劑，飲食頓增。

據述患者服藥當日下午5時即感胃中空虛，有饑餓感。

上方加砂仁9g，繼服5劑，飲食恢復正常而出院。

 

tan2818

【學生】

老師慧眼，二診即抓住病本而獲捷效，可謂妙矣。

請您講一講用金匱腎氣湯的道理。

[老師]本案係術後傷腎，腎司二便故小便失禁而餘瀝不盡。

腎陽虛衰，火不生土，脾失健運，胃失受納，故不思食。

治療宜用補腎溫陽，補陽以配陰為主的方法，明•張景岳指出，「善補陽者，必於陰中求陽，則陽得陰助，而生化無窮」。

選「金匱腎氣湯」正合此意。

不思食案專事補腎而獲捷效，進一步證實了許叔微所說「補脾不如補腎」的見解。

頭痛、眩暈、失眠的「熄風」治法臨床運用長春中醫學院教授　段成功

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【病例1】

楊X X，男，43歲，幹部。

患陣發性頭痛10餘年，近2個月加重，前來就診。

10餘年來，每日下午2時左右開始頭痛，持續數小時後方可緩解，痛時伴有眩暈、噁心、心煩等。

經服中、西藥效果不明顯。

近2個月來逐漸加重，發作時以巔頂、後頭部疼痛為主，劇烈難忍，不能正常工作，服用鎮痛藥後仍不能緩解。

觀其體態胖大，顏面潮紅，查其舌紅、體胖大邊有齒痕，苔黃厚膩，脈弦數無力。

辨證：肝虛生風風熱頭痛。

治法：養陰清熱，活血祛風。

方藥：生地50g，吳萸5g，川芎15g，黃芩15g，羌活15g，龍骨50g，牡蠣50g，夏枯草10g，菊花20g。

水煎服，每日l劑。

治療經過：服藥3劑後，自覺眩暈、噁心明顯好轉，頭痛亦緩解。

8劑後頭痛明顯減輕。

於上方去羌活，加山楂片20g。

共服藥12劑，基本痊癒。

追訪5年未復發。

 

tan2818

【病例2】

張X，女，52歲。

以發作性眩暈3日就診。

該患1年前患突發性眩暈，西醫確診為撁濫岫獻酆險鰏，經治療好轉。

3日前因勞累、動怒復發。

現症頭暈目眩，頭部不敢轉動，動則天旋地轉，噁心、嘔吐，有強烈的恐懼感。

經用西藥阿托品、安定、培他定等，未見明顯好轉。

查其舌紅、苔黃、脈沉細數無力。

辨證：肝鬱氣滯，肝風內動。

治則：養陰清熱，平肝熄風。

方藥：鎮肝熄風湯加減。

天麻15g，鉤藤15g，龍骨50g，牡蠣50g，牛膝15g，龜板20g，代赭石20g，天門冬15g，麥門冬15g，茵陳20g，玄參15g，甘草10g，川楝子15g，生地20g，白芍上5g。

水煎服。

每1.5日1劑。

治療經過：服藥1劑即明顯緩解，已能坐起進食。

2劑後可下地行走，已無惡嘔之症，只是不敢突然轉頭，守方連服5劑，諸症悉解，調養幾日後上班工作。

 

tan2818

【病例3】

於X X，女，34歲，以3年來經常失眠為主訴就診。

該患3年前因與婆母口角，心情抑鬱，後發生失眠、多夢，逐漸加重。

現症頭暈、乏力、消瘦、納呆、煩躁易怒，每日睡眠4？

個小時，且多夢，醒來頗覺疲乏。

查其舌尖紅，苔薄黃，脈細數，左關弦。

細觀其頭部有輕微的不自主顫功，再查其雙手也不停顫動，追問其病情，自訴手足經常「抽筋」。

辨證：虛風內動，熱擾心神。

治法：疏肝健脾，安神熄風。

方藥：黨參15g，清半夏15g，天麻15g，鉤藤15g，石決明30g，靈磁石30g，柴胡15g，白芍10g，甘草10g，茯苓15g，當歸15g，白朮15g，丹皮15g。

水煎服，每日1劑。

以鐵銹水浸藥後再煎。

治療經過：服藥3劑後，自覺諸症見輕，但失眠仍無明顯好轉。

上方去天麻、鉤藤，加夜交藤15g，元參15g。

繼服3劑。

自訴睡眠明顯好轉，頭暈、乏力見輕。

守原方加減，共服藥20餘劑，諸症悉解，健康如初。

囑其調節生活節奏，保持心情愉快，遇事不急不躁。

患者遵醫囑，至今健康。

 

tan2818

【學生甲】

以上所舉3例為頭痛、眩暈、失眠3種不同病證，為什麼都用「熄風」的治法？

[老師]問得很好。

之所以皆以熄風（或祛風）為治法，就是因為雖為3種不同病證，臨床表現也不一樣，但都有「風」的證侯。

中醫診病的主要方法，就是辨證施治，通過辨證以求其因，並確定治療法則。

中醫基礎理論中，用取類比象的方法將人體內的病理變化加以歸類，認為有一類疾病類似自然界的風，並引伸其義，將其與春、木、肝等聯繫起來，總結了其常、其變的各種表現。

指出風有外風、內風之分。

外風是一種外來的邪氣。

內風是臟腑變化導致的病變，因其特點與風類似，所以稱內風，並認為與肝密切相關，乃有肝風之稱。

《內經•至真要大論》說「諸風掉眩，皆屬於肝」，諸風，是指各種風證，掉，張介賓注「掉，搖也」，即抽動，「眩，運也」，即眩暈。

意思是說，各種風證，例如抽搐、眩暈等，大都屬於肝病範疇。

臨床上，凡是見到有抽搐、眩暈等表現，皆可以風辨治，並將其與肝聯繫起來考慮。

那麼，當然就應以熄風為治療法則了。

 

tan2818

【學生乙】

請結合3個病例談一下摲鐢證的辨治。

所謂「風」證，在臨床上表現十分復雜。

中醫認為，風性「善行而數變」，並可挾濕、挾熱、挾寒。

另有中風之證，亦是歷代醫家研究的課題，不在此論之列。

《內經》「諸風掉眩皆屬於肝」，對風證的辨治具有重要的指導意義。

tan2818

【病例1】

為頭痛。

古人稱頭痛亦作撏販鐢，可見其與風的關係。

此例特點為定時發作，並伴有眩暈、脈弦，可以認為是肝虛生風，肝陽上亢，病久虛而生熱，熱鬱脈絡，風熱相煽而作頭痛，故治以養陰清熱為法，兼以活血祛風。

方中生地、黃芩、夏枯草、菊花養陰清熱，龍骨、牡蠣平肝熄風，川芎行血化瘀，羌活祛風以治太陽經之頭痛。

更用吳茱萸一味，既治厥陰頭痛，又佐諸清熱藥，使之清熱而不傷陽。

諸藥合用，共達祛風止痛之目的。

 

tan2818

【病例2】

為眩暈，其特點為發病急驟，症狀重。

其病因與「怒」有關。

因肝主怒，故與肝關係密切，綜觀其證，乃肝鬱生熱，熱而生風，肝風內動，風熱相搏，上犯清竅，因作眩暈。

所以治療從「肝風」著手，以清，張壽甫之鎮肝熄風湯為主加減。

方中天麻、鉤藤為熄風之品，龍骨、牡蠣、代赭石為鎮肝降逆藥，龜板、天冬、麥冬、玄參、生地、白芍為養陰柔肝之物，兼以清肝之熱，茵陳、川楝子入肝經行氣化濕，牛膝引氣下行，甘草調和諸藥。

諸藥協同，平肝清熱以熄風，故療效迅捷。

 

tan2818

【病例3】

以失眠為主症，西醫診斷為「神經官能症」（神經衰弱）。

此病臨床表現各種各樣，雖不算重症，但治療也不是輕而易舉之事。

應細心辨證，對證施治，方可收效，此例經細緻診查，發現其頭、手震顫，正與「諸風掉眩」之意吻合，故認為屬虛風內動之證。

乃以治風疏肝為原則組方，果收良效，證明辨證無誤。

用方以天麻鉤藤飲合逍遙散加減，方中石決明、靈磁石、鐵銹水鎮靜安神，黨參、清夏升降並用，健脾化痰，逍遙散疏肝達鬱，丹皮清陰虛之熱。

諸藥同用，共奏疏肝健脾，安神熄風之功。

綜合以上3例，因臨床表現都有掉或眩的證侯，所以都從風辨治．並追本溯源求之於肝，取得滿意療效，可見，深刻理解《內經》「諸風掉眩，皆屬於肝」的指導意義，頗有臨床價值。

tan2818

【嘔吐尿少1個月餘】

吉林省中醫中藥研究院教授　蘇瑞君　蔡鴻彥 患者，殷X，女，62歲，幹部，1994年12月18日就診。

該患自覺腰酸乏力已5年之久，每逢感冒勞累和受寒涼後，腰痛反復發作，並且日益加重。

近1個月來出現嘔吐噁心、不思飲食、腰部酸痛、形寒肢冷、周身乏力、浮腫尿少，尤其是夜間尿頻、尿少，每日尿量僅300ml左右。

伴心悸氣短、頭暈目眩、手足心熱、口乾不欲飲、雙目乾澀、皮膚瘙癢、大便乾結。

遂求中醫診治。

診見形體中等、營養欠佳、眼瞼浮腫、面色觥白虛浮、精神疲憊、肌膚欠潤、唇甲蒼白、下肢浮腫、嘔吐頻作，舌質淡、少苔，雙脈沉細數。

中醫診斷：①關格、脾腎陽虛證，濁邪侵犯中焦；

②虛勞，氣血兩虛證。

擬以健脾益腎、止嘔降濁之法治療。

處方組成：黃耆25g，黨參20g，茯苓20g，砂仁20g，仙茅15g，半夏10g，白芍15g，藿香15g，竹茹10g，澤瀉15g，甘草10g。

水煎服，每日1劑。

藥進7劑，噁心嘔吐減輕，仍然尿少、大便於結，繼續內服中藥，前方加白茅根20g。

同時給予中藥水煎劑高位保留灌腸。

處方：大黃25g，牡蠣20g，當歸20g，槐花20g，附子10g。

每日1劑，水煎外用灌腸，保留時間越長越好。

以此法治療1周後，症狀明顯好轉，嘔吐消失，浮腫明顯減輕，尿量增加，舌脈無明顯變化。

調整中藥處方：黃耆25g，黨參20g，茯苓20g，砂仁10g，山萸肉20g，白芍20g，當歸15g，佩蘭15g，藿香15g，肉蓯蓉15g，澤瀉15g，甘草15g。

水煎服，早晚各服1次，每日l劑。

繼續前方保留灌腸。

以此法堅持治療1個月，諸症基本消除，噁心、嘔吐消失，浮腫消退，精神和體力狀態均有所改善，食欲漸增。

舌質淡紅，舌苔薄白，雙脈沉細。

精神狀態恢復，並能操持家務。

隨訪1年，未再復發。