【名師垂教】

tan2818

【複診二】

服藥後精神漸爽，脅痛除，大便已成形，未見夜尿，二便控制，腰背脊痛止。

尚覺食油膩後胃中不舒，苔白質暗，脈沉緩滑。

仍用上方加炒山楂15g、雞內金10g。

水煎湯劑送丸藥，早晚各1丸。

 

tan2818

【複診三】

服藥月餘，適逢天氣變暖，口角生瘡，舌尖邊有潰破、疼痛。

舌質偏紅，白苔少津，脈略數。

藥雖對病，但方中溫熱之品傷陰助熱，虛火上炎。

乃擬三方封髓丹加減：南沙參15g，生地12g，麥冬10g，砂仁10g，黃柏10g，炙甘草10g。

囑其每日服丸藥1丸。

 

tan2818

【複診四】

服上方後，口舌潰瘍基本治癒，僅舌邊一處尚未痊癒，大便略稀，精神尚佳，食穀漸香，試服油膩之物亦未不舒。

小便略黃少，伴有下肢酸沉。

舌上津液已復。

改擬益氣養陰以扶陽；

健脾燥濕兼清熱以祛濕熱。

藥用：南沙參15g，生地12g，麥冬10g，白朮12g，黃柏10g，牛膝12g，水煎服，日1劑。

早晚分服，各送丸藥1丸。

服葤期間患者治病心切，自以為服藥後症狀明顯減輕，精神漸增，大便已恢復正常。

以為病情一定會好轉，便去醫院化驗，結果「大三陽」非但沒改變，ALT反而上升，焦慮萬分，幾乎失去治病的信心。

次日前來肝病專家門診諮詢。

 

tan2818

【複診五】

患者服藥後出現穀—丙轉氨酶升高，而自覺症狀卻明顯減輕。

其實從病情的反映看，除ALT升高之外，患者還出現了口舌生瘡，小便黃少及腿酸的反應。

這是機體驅邪外出，正邪鬥爭的—種反應。

從「免疫學說」觀點講，是啟動免疫細胞的反應，是疾病趨於好轉的反應。

臨床證明，肝炎在治療中，凡出現反跳者，病易治癒。

反之效果並不佳。

病人瞭解情況，心中安定。

並囑其繼續服藥。

 

tan2818

【複診六】

患者來診欣然告之曰：我按醫生囑咐，繼續服藥2個多月。

化驗結果：ALT已恢復正常，HBsAg、HBeAg轉陰。

精神充足，飲食如常，吃高蛋白及油膩食物，胃中也不難過，大便每日1次，成形。

肝區亦不痛，乾點活也不覺累。

觀其面色紅活，精神爽，心中悅。

舌苔薄白，舌質紅潤，脈象緩和，較前有力。

藥已中病，效果顯著，慮其慢性乙型肝炎此乃頑疾，囑其繼續單獨服用丸劑至半年，以觀後效。

經隨訪，患者安然無恙，一切如常。

 

tan2818

【醫生甲】

什麼是慢性肝炎？

屬中醫哪些病？

[老師]講　凡肝臟的炎症，組織學及生化的異常徵象，持續超過6個月，病情無變化，或肝內有活動性炎症變化者，稱之慢性肝炎。

包括慢性遷延性肝炎、慢性活動性肝炎、慢性重型肝炎、肝硬化。

屬於中醫「脅痛」、「黃疸」、「虛勞」、「瘟疫」、「症積」等範疇。

tan2818

【醫生乙】

何謂兩對半？

有何臨床意義？

何謂「大三陽」、「小三陽」？

[老師]講　表面抗原（HBsAg）、表面抗體（抗-HBs）、核心抗體（抗-HBc）謂兩對半。

其中HBsAg、HBeAg、抗-HBc三者陽性者為「大三陽」；

HBsAg、抗-HBe、抗-HBc陽性者為「小三陽」。

tan2818

【① 面抗原（HBsAg）】

標誌感染乙肝病毒，是乙肝病毒的外殼蛋白，本身不具有傳染性。

可見於急性乙肝的潛伏期，或急性乙肝患者。

超過半年仍陽性，可為乙肝病毒攜帶者，或慢性乙肝患者。

tan2818

【②表面抗體（抗-HBs）】

是保護性抗體。

常在乙肝恢復後期出現。

抗-HBs陽性，說明人體感染過乙肝病毒或接種過乙肝疫苗，機體產生了抗體，對乙肝病毒產生抵抗力，一般不易再感染乙肝。

表示疾病處於恢復期。

 

tan2818

【③e抗原（HBeAg）】

機體被乙肝病毒感染後，e抗原常於表面抗原出現的同時或其後數天出現，HBeAg陽性，說明乙肝病毒復製活躍，是有傳染的重要標誌。

如果HBeAg持續陽性，表示病人易發展為慢性乙肝。

總之，HBeAg陽性的人，肝臟在病理上會有改變。

 

tan2818

【④e抗體（抗-HBe）】

緊隨著HBeAg的消失而在血液中出現。

表示病人已產生抑制或排出病毒的能力，也表明病毒復製已減少，傳染性降低，是病情將恢復的良好趨勢。

 

tan2818

【⑤核心抗體（抗HBc）】

一般在HBsAg出現後2-4周，抗-HBc呈陽性，表示最近或過去有乙肝病毒感染。

用放射免疫測定法(RIA)檢測抗-HBc1：4000以上陽性者為高滴度，表示人體內乙肝病毒處於復製活躍階段，傳染性強。

反之抗-HBc滴度低，表示過去有乙肝病毒感染，傳染性不大。

「大三陽」比「小三陽」在病毒復製上活躍，傳染性亦強。

tan2818

【醫生丙】

中醫對慢性乙肝的認識？

[老師]講　中醫認為，疾病的發生，是由於人體正氣不足，邪氣乘虛而入，因此中醫有句名言「邪之所湊，其氣必虛」。

（《內經》）即使是傳染性極強的疫癘之氣，能否受其感染，也取決於人的正氣充足與否，故《素問?刺法論》云「不相染者，正氣存內，邪不可乾」。

從「伏氣學說」淪述，也充分體現了正氣在發病過程中的主導作用。

「伏氣」者即指人體感受邪氣可以不立即發病，而潛伏於體內，即「邪氣留連」，待正氣虛時而發病。

若人抗力強，正氣旺盛，被乙肝病毒感染後，很快被人體所產生的抗體中和，使感染中止，病毒被消除。

反之則細胞繼續受損，表現為慢性活動性肝炎。

由此可見，人之正氣，實質上是指人體抗病的能力。

從本案實例可知，人體之所以能抗病，關鍵是陽氣充足與否。

現代醫學認為，肝炎屬免疫性疾病。

由於肝炎病毒侵犯人體，造成免疫功能失調而發病。

據現代免疫學研究，補氣、補陽藥能產生抗體，而補血、滋陰藥則能延長抗體。

大量臨床資料證明，導致慢性肝炎、乙肝遷延不愈的機理，足由於人體陽氣虛弱。

罹患肝病，定位白當在肝，責之脾腎。

因此，乙肝病毒首先抑制肝的陽氣，使肝陽不振，鬱而不伸，進而導致脾腎陽虛。

故明張景岳指出「五臟之傷，終必及腎」。

正氣既虛，邪氣（即濕熱疫毒）留戀，致病纏綿，病情反復不愈，終至虛者益虛，邪戀益深。

所以要謹守「病機」，隨證治之。

治宜溫肝補陽法，使陽氣振奮，抗邪外出。

臨床發現，一旦用了補陽振奮之劑，陽氣得以振奮，與邪發生激烈交戰，交戰期間可能會出現一些反應，檢查指標一過性升高，甚至大幅度上升，如ALT、HBsAg及HBeAg，同時伴有明顯的濕邪蒸騰見症，為舌苔膩、納食減少、尿黃煩躁等症，或出現燥熱傷陰，口舌生瘡、頭眩暈等症，本案皆見到，可在服丸藥的同時，輔以湯劑調整。

本案在治療過程中曾選用三才湯，益氣養陰以潤燥，滋陰以配陽；

選用三妙以清濕熱；

封髓丹祛除虛火以治口腔潰瘍。

本方所配製的丸藥，恰恰符合本病病機，既可扶正，又可清熱利濕，因此在消除症狀、增強免疫、促進HBsAg、HHeAg轉陰等方面，效果顯著。

反之，若不出現邪正交爭的激烈局面，只是邪正處於僵持的局面，病邪難以消除，疾病自然遷延難愈。

若所用中藥僅停留在一般扶正，平庸力薄則難以激發免疫細胞與邪抗爭；

若只去病理產物，或只抓中轉環節，盡用清熱解毒、利濕、破氣破血之劑，而未抓住疾病之根本，反至徒傷正氣，愈治癒烈，為此下去，非但無功，終會造成「虛者益虛，邪留愈深」。

 

tan2818

【醫生丁】

造成臟腑失調的機理是什麼？

[老師]肝為五臟之一，「體陰而用陽」。

肝主「疏泄、藏血」功能的正常發揮，全賴肝之陽氣的作用。

五臟之功能無不依賴以氣，氣屬陽，是發揮功能的原動力，是維持人體生命活動的基本物質。

若肝之陽氣充足，則疏泄正常，氣機流通，血氣乎和。

若肝陽虛乃相火不足。

人身於肝臟、膽腑、腎及三焦均有相火，皆發動於腎之命門，《難經》指出「左為腎，右為命門」。

腎陽寓於命門之中，為先天真火，是腎臟生理功能的動力，是人體熱能之源泉，主一身之陽氣。

中醫認為，肝腎同源，又稱「乙癸同源」。

肝內所藏之相火即肝之陽氣，是維持肝臟功能的動力。

若肝陽虛，相火不足，病由肝及腎，謂之「子盜母氣」，而導致腎陽不足，出現肝腎陽虛。

治療上除溫補肝腎之陽以外，尚可根據「虛則補其母」之意，補腎即所以補肝者也。

由於肝陽虛不能疏土，出現脾不健運，胃失和降，脾胃氣機失和之表現。

另外，腎為「先天之火」，脾為「後天之火」，脾陽要發揮正常作用，需要得到「命門之火」的溫養和協助，謂之廣義的「火能生土」。

而「先天之火」又需要得到「後天之火」的不斷補充。

若火衰而脾運不足，則濕濁內生，血氣受阻，氣機不利，終至痰濕血氣凝滯。

綜上所述，病之本在肝陽虛，相火不足。

由於肝與腎在生理上相互促進，在病理上又相互影響，進而疾病由肝及腎致命門火衰，肝腎既虛，—則木不疏土，二則火不生土，導致脾陽不振，運化不足，最終產生濕痰血氣凝滯之病理產物。

 

tan2818

【醫生戊】

本案所用之藥有何特點？

[老師]該藥組方獨特，與目前我國治肝病的中成藥相比，有所不同，其特點有二。

①選鹿茸為君，配以黃耆、硫黃等藥。

鹿茸：據現代免疫學研究，具有增強免疫，產生抗體的作用。

味甘咸性溫，入肝腎二經，具有壯陽補腎，益精，強筋骨，調衝任，托毒外出等作用。

黃耆：張錫純所著《醫學衷中參西錄》載，「肝陽虛，脈左關太弱，肝陽不振，投以黃耆。

其性溫升，肝木之性亦溫升，有同氣相求之意，故為補肝之主藥」。

李時珍謂黃耆為「瘡家聖藥」，很有可能具有促進肝細咆再生作用。

硫黃：張錫純謂，硫黃擅治下元虛冷。

臨證運用時，在《醫學衷中參西錄》記載最詳，初服綠豆大，繼之黃豆大，可累計服至數十克至數百克，而無任何不良反應，且效果甚佳。

張錫純自謂，「乃餘之創見」，目的以鹿茸為君組方治療肝炎尚屬罕見。

這是本方用藥突出特點之一，也正符合上述之病機。

②選用銅綠、綠礬、生石膏、大黃、黃芩清熱解毒，則是本方用藥之另一特點。

尤以選用銅綠、綠礬更為特殊。

二藥皆入肝膽經。

據考證，銅綠性子、味酸澀，具有祛風明目，解毒殺蟲，疏肝散結功效。

道家推崇此藥長服則輕身延年。

現在醫學認為銅對肝細胞有啟動修復功能，對肝炎病毒有抑製作用。

銅元素主要儲存在肝內，主要在十二指腸近端被吸收，除一部分以肝銅蛋白的形式儲存在肝臟外，另一部分合成銅藍蛋白，輸入血液以滿足各器官組織對銅的需要。

銅主要從消化道排出，以膽汁及消化液中排出較多。

與綠礬配合，清泄濕熱，解毒散結。

《金匱要略》載。

硝石礬石散」治療女勞疸，濕熱兼瘀之黃疸。

此種配方正合古意，並不俗套。

此外，本方尚有胡桃滋腎以配陽；

尚有苦寒辛熱之藥相伍，以達辛苦升降之目的。

總之，本方在實踐的基礎上，遵古並不泥古，寓有新意，是治療肝炎的新藥。

本方是已獲准字型大小的中成藥，曾治療千餘人，其效果公認，值得深思。

是否慢性乙型肝炎的基本病機是由於肝陽虛所造成，值得進一步探討。

 

tan2818

【高熱寒戰1個月】

四川省樂山市人民醫院巾醫研究室主任　余國俊 男患，39歲，1992年11月15日初診。

患者素體強壯，極少生病。

發病前半月，情懷不暢，以灑遣憂，眠食漸差，精神不振。

—日，感覺漸漸惡寒，周身酸懶，體溫38，5C，入夜即高熱寒戰，體溫升至3g，5℃。

一醫謂客寒包熱，子柴葛解肌湯2劑，服後大汗淋漓，體溫降至38E，但數小時後又反彈上升。

更醫謂發汗不解，舌苔黃厚膩，當屬濕溫，予甘露消毒丹加青蒿、佩蘭，連服4劑，黃厚膩苔不退，體溫39？

9.5℃，且畏寒、汗出、心慌。

三更醫，診為陽虛感寒，投麻黃附子細辛湯，加紅參，僅服1劑，畏寒、汗出、心慌即止，體溫降至38C。

但次日高熱寒戰又起，體溫升達40C。

四更醫，因其胃脘滿悶、壓痛，舌苔灰黃腐膩，診為邪伏募原，投達原飲加味2劑，諸症不減。

如是臥床不起12天，因血象大幅度上升，恐有不測，乃收住入院用西藥治療。

B超示：肝左葉有5.5cm×9.5cm炎變區。

西醫診斷：肝膿腫。

西藥用氨苄青黴素、慶大黴素、滅滴靈等靜脈滴注7天，配服清熱解毒、瀉肝通絡、豁痰利水中藥7劑，體溫不降；

乃加用氫考，體溫陡然降至37C以下，但停用氫考幾天後又波動在38.5-39.5℃之間，血象仍居高不下。

西醫認為已經化膿，欲行肝臟穿刺抽取膿液，患者懼而不從，要求中醫會診。

tan2818

【刻診】

體溫39C，面色蒼白而晦暗，瘦骨嶙峋，體重已減輕7kg，精神萎頓；

上午漸漸惡寒，下午、夜間潮熱多汗，心下痞滿悶脹、拒按，口中有腐穢味，納呆，大便稀，小便黃少，舌質黯淡，左側有瘀斑，葤灰黃厚腐膩，脈濡數。

考慮為陽虛氣滯，濕熱蘊結，胃絡瘀阻之證，治宜溫陽導滯，清熱利濕，祛瘀通絡。

予乾薑附子湯合平胃散、三/—二湯加減：熟附子30g（先煎半小時），乾薑15g，蒼朮15g，厚朴20g，陳皮15g，杏仁15g，苡仁30g，桔梗30g，法夏20g，小血通15g，王不留行15g，甲珠粉5g（吞服），三七粉5g（吞服）。

3劑，西藥治療同前。

 

tan2818

【二診】

體溫降至37.5-38.5℃之間，惡寒、潮熱、心下痞悶減輕；

仍多汗，納差，大便不成形，黃厚腐膩苔稍退。

上方合參附湯、耆附湯，即加紅參15g（另燉），黃耆30g，再加仙鶴草60g，3劑，西藥治療同前。

tan2818

【三診】

血象已降至正常範圍，體溫降至37，2-37，6℃之間，畏寒、潮熱、心下痞悶基本消失，出汗明顯減少（惟在喝水、進食時全身烘熱出汗而已），納開，大便基本成形，小便清利，舌質淡紅，舌左側瘀斑消失，腐膩苔消退過半。

改予香砂六君子湯合苓桂朮甘湯加味：黨參15g，白朮15g，茯苓30g，甘草5g，法夏15g，陳皮10g，砂仁5g，廣木香10g，桂枝10g，黃耆30g，三七粉5g（吞服），桔梗15g，小血通15g，除維生素外，停用其他西藥。

效果：上方1日1劑，服至12劑，一切症狀消失。

B超複查：肝左葉有1.5cm×1cm液化區。

隨即出院調養。

善後方：①三七100g，用雞油炸2分鐘，冷卻後軋細，每日早晚各取5g，沖入2個雞蛋花內，調以適量白糖，頓服；

②附子理中丸、補中益氣丸交替服用1個月。

半年後隨訪，已經康復如初。

 

tan2818

【學員甲】

本例高熱寒戰羈留纏綿1個月，西醫診斷為肝膿腫，使用抗生素配合中藥清熱解毒、瀉肝通絡、豁痰利水，療效不好。

老師接診後突破思維定勢，以重劑溫陽導滯為主，輔以清熱利濕，祛瘀通絡，竟然漸入佳境，有些出人意料。

這種以溫熱藥物為主治療肝膿腫的經驗，迄今似未見到臨床報導，值得認真總結。