【名師垂教】

tan2818

【專方專藥治口苦】

四川省樂山市人民醫院中醫研究室主任　余國俊 案1　周X，男，61歲，1985年10月5日初診。

患者口苦約半年，未嘗介意。

半月前飲酒過多，口苦加重，夜臥尤甚，而輾轉難寐。

前醫曾予小柴胡湯加焦梔、知母、夏枯草3劑，口苦稍減；

又換服龍膽瀉肝湯3劑，仍無顯效。

舌質紅苔薄黃，脈弦細略數。

此為單純性口苦，病名曰「膽癉」。

予簡裕光老中醫自擬「柴膽牡蠣湯」加味：柴胡10g，膽草10g，生牡蠣30g，葛根30g，生甘草6g。

2劑。

效果：服頭煎後約醜小時，口苦大減；

服完1劑，口苦消失，夜寐亦安o 1個月後因飲酒啖辛辣，口苦復發，乃取上次所餘之藥煎服，亦盡劑而口苦消失。

幾年來口苦偶爾復發，均照服本方1～2劑而安。

案2　吳X，女，30歲，1985年6月13日初診。

 

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【主訴】

胃脘滿悶，腹脹口苦1年餘。

知饑欲食，食後則胃脘滿悶，腹部脹滿難受，噯氣、矢氣多，心慌，夜間腸鳴漉漉，時如雷鳴，進油膩食物後更甚，便溏不爽，口苦無己時。

舌淡胖，苔薄白，脈弦沉。

已服中藥20餘劑未效。

西醫檢查：胃下垂6cm，胃腸無器質性病變。

擬診為脾胃虛寒，濁氣聚滯。

投以理中湯合厚朴生薑半夏甘草人參湯：黨參15g，白朮12g，乾薑12g，炙甘草6g，茯苓15g，厚朴20g，法夏10g，生薑10g。

服3劑，胃脘滿悶，腹脹大減，腸鳴、心慌止，但口苦如故；

又述常常短氣、畏寒。

乃於上方加黃耆30g，熟附片15g（先熬），服3劑，諸症基本消失，但口苦更甚。

至此方知此證原挾有肝膽鬱熱，濕熱藥有裨於脾腎，而不利於肝膽。

遂於第一方中加柴胡10g，膽草3g，生牡蠣15g。

服2劑，口苦減輕；

即撤去第一方，單服所加之3味藥，3劑後口苦消失。

 

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【學員甲】

口苦雖係常見之症，但臨床上以口苦為主訴而來就診者卻較為少見，所以有的醫者不大重視。

老師比較重視口苦，且提倡使用專方專藥來治療。

如案1口苦為主症，便主用柴膽牡蠣湯；

案2口苦為兼症，則合用柴膽牡蠣湯，療效均佳。

 

tan2818

【進修生甲】

柴膽牡蠣湯的方名就包括了全部藥物：柴胡、膽草、生牡蠣。

我揣摩老師使用如此簡單的3味藥治療口苦，是由於口苦的病機比較單純：膽火上炎。

是這樣的嗎？

[老師]是這樣，但還可以推衍一步。

大家知道，口苦是膽病主症之一，照《內經》的說法，口苦作為一種「奇病」，其病機為「膽虛氣上溢」或「膽火上炎」。

如《素問•奇病論》說，「有病口苦……病名曰膽癉。

夫肝者，中之將也，取決於膽，咽為之使。

此人者，數謀慮不決，故膽虛氣上溢而口為之苦」。

《素問•痿論》又說，「肝氣熱則膽泄口苦」。

可見口苦的繼發病位在膽，而原發病位在肝。

因肝主謀慮，若「數謀慮不決」，則肝氣鬱結，鬱久則化火，波及於膽，導致膽的功能失調，膽火上炎，或膽氣上溢，則發生口苦。

 

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【進修生乙】

《傷寒論》說，「少陽之為病，口苦、咽乾、目眩也」。

口苦作為少陽病提綱三症中的第一症，也可理解為「繼發病位在膽，原發病位在肝」嗎？

[老師]可以這樣理解，因為張仲景著《傷寒論》時曾「撰用素問九卷……」，其學術思想與《內經》是一脈相承的。

而更重要的是，從臨床上看，少陽病的患者，多為平素肝鬱不舒之人。

所以治療口苦，既要清降膽火，又要疏肝達鬱。

我的老師簡裕光老先生自擬的柴膽牡蠣湯恰合此意：肝喜條達而宜升，柴胡苦平，升發肝氣，疏肝達鬱；

膽喜寧謐而宜降，膽草苦寒，沉陰下達，清降膽火；

生牡蠣鹹寒，滋水涵木，斂輯膽火，「則肝膽自得其養」（張錫純語）。

臨床實踐證明，治療口苦須3味同用（柴胡10g，膽草6～10g，生牡蠣15～30g），拆散用之，或隨意添加之，則效差或無效。

若主症為虛寒，或體質屬虛寒者，膽草宜減少至3g左右。

 

tan2818

【實習生甲】

這首專方治療單純性口苦的有效率大約是多少？

[老師]十之八九，可惜獨用本方的機會不多，因為單純性口苦畢竟少見。

tan2818

【進修生丙】

單純性口苦雖然少見，但臨床上口苦卻可以出現在多種疾病之中，又該怎樣解釋呢？

[老師]這是由於膽為陽木，膽中相火敷布於周身，十一臟借此而生機勃勃，故《內經》說，「凡十一臟取決於膽也」。

反之，十一臟有病，亦可波及於膽，因此膽病主症之一的口苦，便可以出現在多種疾病之中。

tan2818

【進修生】

這種解釋頗有新意，可以說得具體一些嗎？

[老師]肝膽相連，肝病最易累膽，故肝病中最多口苦。

他如脾胃濕熱壅遏，心火上炎，腎火上衝，肺熱蘊積等，一旦波及於膽，亦可出現口苦。

這些都屬實熱證，比較好理解。

但如案2脾腎虛寒，亦出現口苦者，乃因挾有肝膽鬱熱，就不大好理解，而易被忽視。

此外張景岳還說過，「凡思慮勞倦，色欲過度，多有口苦口燥、飲食無味之症，此其咎不在心脾，則在肝腎。

心脾虛則肝膽氣溢而口苦，肝腎虛則真陰不足而口苦」。

（《景岳全書•雜證》）這實際上就是心脾虛或肝腎虛而波及於膽的復合證候。

tan2818

【實習生乙】

老師喜歡用柴胡、膽草、生牡蠣3味藥治療口苦，除此之外，還有哪些藥物可以治療口苦？

[老師]從理論上說，大凡清降或輯斂膽火的藥物，都可用來治療口苦，如青蒿、黃芩、竹茹、青黛、茵陳、梔子、膽星、豬膽汁等。

但臨床中遇口苦時，應仔細推敲，是膽腑自病，還是它臟之病波及於膽？

不可泛泛清熱。

以胃痛伴口苦為例，如膽熱犯胃，當用左金丸；

如痰濕化熱，當用溫膽湯為主；

如肝腎陰虛，當用高鼓峰滋腎清肝飲為主，如脾胃虛寒兼肝膽鬱熱，當用溫熱藥治虛寒證，或在方中少佐黃連，如連理湯。

總之，要「謹守病機，各司其屬」，遣方用藥才有准的。

如我曾治某婦，年4旬，口苦半年，曾服龍膽瀉肝丸10瓶，口苦未減，反增口乾、便秘。

我察其舌淡紅，苔少欠潤，脈弦沉細，考慮為陰虛肝鬱，用一貫煎合四逆散加草決明、肉蓯蓉，服2劑口苦大減。

 

tan2818

【進修生乙】

既然如此，柴膽牡蠣湯還有多少用武之地呢？

[老師]柴膽牡蠣湯作為治療單純性口苦的專方，頗具「簡、便、廉、驗」的特色。

口苦為兼症時，若將本方合入治療主症的當用方中，則有信手拈來而獨當一面的妙用。

附帶披露一下，此方本係簡老先生治療慢性膽囊炎的通治方，而施用於肝膽鬱熱型者療效尤佳。

若將此方與辨證選方相結合，則可廣泛地適用於慢性膽囊炎的各種證型，如痰熱型合黃連溫膽湯，濕熱型合三仁湯，氣鬱型合柴胡疏肝散，脾胃虛弱型合柴芍六君子湯等。

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【實習生】

老師用過此方治療慢性膽囊炎嗎？

[老師]經常使用，且「隔山」使用亦驗。

如1983年2月山東聊城縣趙X（女，45歲）來函稱：右上腹脹痛並放射至肩背，反復發作11年，伴口苦、噯氣、嘈雜；

，進油膩食物或憂思惱怒後，上述症狀必加重。

舌質偏紅，苔薄黃，脈弦。

經X線膽囊造影，確診為慢性膽囊炎。

經用中西藥物治療，療效不理想。

我初步考慮為肝膽鬱熱，遂寄去柴膽牡蠣湯原方，囑其試服。

服6劑，右上腹脹痛明顯減輕，口苦消失；

但大便微溏，口淡，納差，乏力。

乃辨證為肝膽鬱熱，脾胃虛弱。

用此方合柴芍六君子湯加黃耆，服30劑（2日1劑），諸症若失。

經B超檢查，膽囊未見異常。

1986年9月來函稱：其病未復發。

我在經常使用本方結合辨證分型治療慢性膽囊炎的過程中，發現最先消失的症狀是口苦，於是推廣試用於多種疾病之口苦，而有效率頗高，便視之為治療口苦的專方專藥。

古人說，「事莫貴乎有驗，言莫棄乎無徵」。

希望大家在臨床上繼續進行驗證。

 

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【內傷頭痛巧辨證】

山東中醫學院方劑教研室教授　楊雅西 患者，男，50歲。

頭痛且空，每兼眩暈耳鳴多年。

平素症狀不明顯，常因看書、閱讀檔疲勞而加重，甚則不能從事日常工作。

曾多次在西醫院就診，心電圖、腦電圖、顱骨拍片等檢查，均無明顯異常發現，常服維生素及安眠藥之類，效果不佳。

本次因連續數日開會而工作勞累，頭痛、眩暈症狀明顯加重，難以堅持工作，故前來求診。

自述平素腰膝酸軟無力，夜寐欠佳，且心煩，情緒易激動，食欲、二便尚可。

舌質紅苔白，脈弦細。

血壓、心電圖檢查均在正常範圍內。

 

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【辨證】

頭痛（肝腎陰虛，心腎不交）。

治法：滋養肝腎，養心安神，佐以平肝潛陽。

處方：杞菊地黃丸加減。

藥用：熟地12g，山萸肉12g，枸杞子15g，菊花12g，白芍12g，丹皮9g，天麻12g，生石決明30g，炒棗仁30g，石菖蒲12g，遠志12g。

水煎服。

每日1劑，分2次服。

二診：患者自述，服上方12劑後，頭痛、頭暈減輕，心煩已除，睡眠情況略有改善。

仍用前方，加陳皮12g，繼服12劑。

三診：述服上方以後，腰膝酸軟無力、情緒易激動等症狀明顯改善，頭痛而暈亦基本消失；

唯睡眠雖較用藥前好轉，但仍有多夢不寧。

考慮到病人頭痛症狀已趨緩解，其他兼症也基本消失或好轉，故改湯劑為丸劑，將二診方中各藥擴大10倍，共為細末，加水成丸，每服6g，每日3次。

數月後，病人前來告之，自服前方丸葤1粒後，睡眠、飲食正常，頭痛、頭暈耳鳴等症狀均消失，服藥期間，曾連夜加班工作，亦無明顯異常出現。

 

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【學生甲】

老師，這例患者您是從「頭痛」一病著手治療的，數年屙疾，霍然而愈，請老師講講其要點。

[老師]頭痛是臨床上常見的自覺症狀，可以出現於多種急性、慢性疾病的過程中。

祖國醫學的所謂「頭痛」，係指在內科雜病中以頭痛為主要症狀者，若屬某一疾病過程中而出現的兼症，則不應列入頭痛一證討論範圍內。

頭痛一般可分為外感頭痛和內傷頭痛兩大類。

本例患者頭痛而暈多年，兼有煩躁、失眠等，此屬腎水不足而致水虧木旺，故為內傷頭痛。

患者常年夜寐不佳，腰膝酸軟無力，且情緒易激動，提示素體腎陰偏虛，尚有肝陽偏亢之象，又因連日勞累用腦，耗傷陰血，故出現肝腎陰虛，肝陽亢盛之頭痛且空，眩暈耳鳴等症狀。

因此，治以滋養肝腎，交通心腎，兼平肝潛陽之法，方選杞菊地黃丸化裁。

方中熟地、山萸肉、枸杞子、白芍以滋補肝腎之陰；

天麻、生石決明、丹皮、菊花以平肝潛陽且清熱，既可防肝陽化熱，又可制腎陰虛生熱；

炒棗仁、石菖蒲、遠志以養血安神，交通心腎，如此肝腎並治，心腎同調而收效。

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【學生乙】

老師，請您談一下臨診時如何對內傷頭痛進行辨證施治。

[老師]好吧，對這個問題，我們先復習內傷頭痛的病因病理，然後再言及診斷要點和治療方法。

祖國醫學認為頭為「諸陽之會」，「清陽之府」，乃髓海所在，既有經絡與臟腑相連，又有諸竅內外相通，因此，引起頭痛的原因諸多，在此，外感風寒、濕、熱之邪而致外感頭痛不予討論，我們著重討論內傷頭痛。

內傷頭痛其發病原因與肝、脾、腎三臟關係密切。

因於肝者，或情志不和，肝失疏泄，鬱而化火，上擾清空而頭痛；

或木火傷陰，肝失濡養，腎水不足，水不涵木導致肝腎陰虧，肝陽上亢，上擾清空而頭痛。

因於脾者，多係勞傷過度，病後產後體虛，脾胃虛弱，生化不足，或失血之後，營血虧虛，不能上榮於腦髓經絡而致頭痛；

或飲食失節，脾失健運，痰濕內生，痰濁上擾，阻遏清陽而頭痛。

因於腎者，多因稟賦不足，房勞不節，腎精久虧，腦髓空虛而致頭痛；

或因腎陽衰微，清陽不展而為頭痛。

祖國醫學認為人體正常的生理狀態是清升濁降。

經云「六腑者，傳化物而不藏」。

傳化的功能正常，則濁降清升，若傳化功能失調，而致氣機不暢，水濕痰飲內生，大便秘結不通，則濁氣不得下降，反而上逆，導致頭痛，多屬實證範圍。

經云「五臟者，藏精氣而不泄」。

五臟精華氣血，六腑清陽之氣，皆上注於頭而榮養之，若勞倦傷氣，虛勞損精，產後失血等，致清陽不升，氣血不得榮於腦，亦導致頭痛，多屬虛證範圍。

不通則痛，凡氣血鬱滯，阻塞脈絡，或久病入絡，瘀血內停，致經脈壅滯不通，亦可引起頭痛。

以上是內傷頭痛的主要病因病理，至於內傷頭痛的辨證，除了詳細詢問病史及伴發症外，還應注意以下幾個方面，以協助診斷。

一是要注意頭痛的部位，分清全頭痛還是偏頭痛，巔頂痛還是頭項痛；

二是要注意頭痛的時間，如清晨、中午或午後疼痛出現或加重等；

三是要注意誘因，如因勞累過度，失血過多，情緒激動，房勞或飲食失節導致等。

對於內傷頭痛的治療，不宜簡單地見痛而止痛，一般常可採用補氣升陽，養血疏風，活血化瘀，平肝潛陽，清肝降火，疏肝解鬱，利濕化痰，暖肝降逆，滋補腎陰，溫腎扶陽十法。

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【學生丙】

老師，能否傳授一下您對內傷頭痛的治療經驗？

[老師]可以。

還是按照常見的內傷頭痛分類逐一為大家介紹吧。

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【① 虛頭痛】

清晨頭痛，悠悠忽忽，有空洞感，面色皓白無神，四肢倦怠嗜臥，食少納呆便溏，畏寒少氣懶言，舌淡苔薄白，脈沉弱無力。

常因久病或疲勞過度而誘發。

氣屬陽，清晨為陰陽交會之時，由於氣虛陽不足故痛作。

勞則氣傷，故勞累易引起發作。

餘症皆為脾胃氣虛之象。

其主要機制為中氣虛而清陽不升。

治宜補氣升陽，方用補中益氣湯（黃耆、人參、白朮、炙甘草、陳皮、當歸、升麻、柴胡）加細辛、川芎。

亦可用順氣和中湯（黃耆、人參、白朮、陳皮、當歸、白芍、炙甘草、升麻、柴胡、蔓荊子、川烏、細辛）。

 

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【②血虛頭痛】

頭痛多在晚上，時作時止，痛時目眩，自眉梢亡攻，面色蒼白，體倦頭暈，心悸不寧，唇舌色淡，脈細弱無力。

多由失血或大病後及產後等引起。

血屬陰，夜亦屬陰，故血虛頭痛常夜晚明顯加重。

血虛不能養心，故心悸不寧，不能上榮於腦，故頭痛。

治宜養血疏風，方用加味四物湯（當歸、川芎、熟地、白芍、白芷、羌活、獨活、細辛、蔓荊子、甘草）或清上蠲痛湯（當歸、川芎、防風、蒼朮、白芷、羌活、獨活、麥冬、黃芩、菊花、蔓荊子、乾薑、細辛）。

 

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【③血瘀頭痛】

頭痛反復發作，經久不愈，痛處固定，痛如針 刺，舌質紫黯或有瘀斑，脈弦澀或細澀。

或有頭部外傷史。

久病入絡，氣血凝滯，瘀血阻塞絡脈，不通則痛。

治宜活血化瘀，方用通竅活血湯（赤芍、川芎、桃仁、紅花、老蔥、紅棗、麝香、黃酒）。

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【④肝陽頭痛】

中午頭痛加重，怕見陽光，痛偏兩側，眩暈如僕，耳鳴目脹，喜靜惡煩，泛惡欲吐，睡眠不寧，嚴重者巔頂如有物重壓，兼麻木感，舌質紅，脈弦有力。

中午為陽盛之時，又肝陽偏亢，兩陽相迫，故而頭痛加重。

肝血不足，陰不斂陽，肝陽上擾橫逆，則生諸症。

治宜滋陰潛陽，方用建瓴湯（山藥、懷牛膝、生赭石、生龍骨、生牡蠣、生地、生杭芍、柏子仁）或用馴龍湯（生地、當歸、白芍、羚羊角、真珠母、龍齒、菊花、薄荷、桑寄生、鉤藤、獨活、沉香）。