【名師垂教】

tan2818

【臍痛1個月】

四川省樂山市人民醫院中醫研究室主任　余國俊 徐X X，男，58歲，農民，1985年12月15日診。

患者肚臍中隱痛1個月餘，雖整天疼痛不止，卻不加重，喜溫喜按。

曾自取陳艾煎湯薰洗，蔥白搗爛和鹽炒熱敷臍上，可取效於一時，但旋又隱痛如故。

乃就醫，先眼烏梅丸湯劑2帖不效，改服附子理中湯2帖，似覺減輕，但數日後又隱痛如故，遷延至今。

此明係寒證，但何以內服、外用溫熱藥物療效均不佳？

細詢其得病之由，言平素便畏寒涼，今秋曾守護柑橘園10餘日。

夜間茅屋透風，又頻起巡查，衣履較單薄，頗感涼意。

有一夜，因不慎失火，茅屋化為灰燼，驚懼交加，臥床數日，便覺肚臍中隱隱作痛，如此而已。

患者面色少華，手足逆冷，腸鳴便溏，舌淡苔白滑，脈沉遲。

揆度其臍痛之病機，確係腎陽虛衰，寒凝神闕，乃借鑒陳鼎三——江爾遜經驗，用真武湯加胡蘆巴治之：熟附片30g（先煎1小時），白朮15g，茯苓15g，白芍 12g，生薑15g，胡蘆巴30g：服3劑，肚臍中隱痛消失，手足轉溫，腸鳴、便溏均止。

隨訪1年，臍痛未復發。

學員　本例臍中隱痛，病情雖不重，但臨床少見，教科書也未寫上，而老師出一真武湯取得佳效，更是我始料不及的。

 

tan2818

【進修生甲】

我也有同感。

但難以理解的是，本例臍痛，從病因、病性、體質、舌脈等綜合分析，應屆於脾腎陽虛，何以眼附子理中湯療效不佳呢？

[老師]肚臍是神闕穴所居之地。

神闕穴中痛，方書有稱為「當臍痛」者，屬於少陰腹痛範疇。

患者年近花甲，素畏寒涼，其腎陽不足可知；

又得之餐風飲露，大驚卒恐之後，且伴手足逆冷，腸鳴便溏，舌淡苔白滑，脈沉遲，確係腎陽虛衰，寒凝神闕。

當然，如僅僅根據伴見的一派虛寒症狀、舌脈，籠統地辨證為「脾腎陽虛」未嘗不可，但本例疼痛的確切部位卻不支援這一辨證結論。

為什麼這樣說呢？

因為按部位來劃分，從胃脘至臍為大腹，屬太陰脾；

本例痛在臍中，不在大腹部，因而不涉及或主要不涉及太陰脾臟。

而附子理中湯溫補脾腎，是以溫補脾陽為主，兼溫腎陽，沒有緊扣本例的確切病機，所以療效不佳。

 

tan2818

【實習生】

看來治療腹痛時要確切地辨明部位，這一點教科書上沒有充分強調，請老師再指點一下。

[老師]大家知道，中醫所稱的腹部，指的是胃脘以下，恥骨毛際以上的部位。

具體歸屬是：從胃脘至臍為大腹，屬太陰脾；

臍中及臍下小腹屬少陰腎；

臍旁左右屬衝脈；

臍下小腹兩旁為少腹，屬肝。

治療腹痛時如不確切地辨別部位，就不知到底病在何臟腑何經脈，遣方選藥時就不可能成竹在胸，穩操勝券，而有「慮其動手便錯」之虞。

 

tan2818

【進修生乙】

真武湯是溫陽利水之方，治療陽虛水腫。

但本例臍痛，並無陽虛水腫症侯，何以要選用此方？

[老師]說真武湯可以治療陽虛水腫是對的，但如把真武湯的主治範圍僅僅局限於陽虛水腫，就有「劃地為牢」之嫌了。

嚴密地說，真武湯是治療腎陽虛衰、水氣為病之方。

水氣為病，外溢則為水腫，上衝則為頭眩或喘咳，內停則為腸鳴便溏（本例便是）。

當然，本例的主症——臍痛，不是水氣為病，而是腎陽虛衰，寒凝神闕。

為什麼要選用真武湯呢？

因為真武湯中附子配芍藥，不僅能溫腎陽、祛寒凝，更能入陰破結，斂陰和陽，完全契合少陰腹痛的基本病機。

清•吳儀洛《成方切用》稱真武湯為「治少陰傷寒腹痛」之方，是很有見地的。

臨床實踐早已證明，真武湯不僅可以治療腎陽虛衰，水氣為病，還可以擴大運用於腎陽虛衰，寒凝內痛之證。

tan2818

【進修生乙】

為什麼還要重加胡蘆巴30g呢？

[老師]這是江老的老師陳鼎三先生的經驗，也是有文獻記載的。

如《本草綱目》謂胡蘆巴性味「苦，大溫，無毒」，主治「元臟虛冷氣」。

「元臟」就是腎臟。

陳老及江老平生治療陽虛寒凝的當臍痛，都用真武湯原方重加胡蘆巴一味，無不應手取效。

tan2818

【進修生甲】

我由此產生兩點疑問：第一，既然老師斷言真武湯可以擴大運用於陽虛寒凝內痛之證，那麼，本例臍痛只用真武湯，而不加胡蘆巴，療效將如何？

第二，如果用真武湯療效不甚佳，又不加胡盧巴，而加用同樣可以治療「元臟虛冷氣」的其他大溫藥物，如肉桂、仙茅、小茴、丁香等，療效又將如何呢？

[老師]據江老臨床體驗，治療陽虛寒凝臍痛，用真武湯重加胡蘆巴，見效快，且不易復發，其療效優於單用真武湯。

至於不加胡蘆巴，而用其他溫腎祛寒藥物療效又將如何，請大家今後有機會時進行驗證。

這裏附帶說一句：若不是臍中痛，而是臍下小腹痛之屬陽虛寒凝者，單用真武湯即可奏佳效。

tan2818

【高熱，神識昏蒙】

長春中醫學院教授　肖永林 長春中醫學院附屬醫院　周世民 宮X X，男，61歲，吉林省集安縣人。

1983年7月來診。

該患於半月前發病，始覺惡寒，發熱，嗣後惡寒漸解而發熱日重，體溫達39.5℃左右，曾於當地醫院治療10餘日，病勢不減，且漸漸出現神志昏蒙，間有譫語之症。

經人介紹，求為診治。

詢其發病過程及證悄，言於20餘日前，先感覺身體疲乏無力，身重肢倦，食欲不佳，於半月前，忽一日覺惡寒，頭重而痛，全身酸痛，體溫38.5℃o又有胸悶噁心，脘腹脹滿，不饑不渴，即入院治療。

因患者本人即是老中醫，當地縣領導與醫院都很重視，曾用各種中西藥物治療。

西藥以靜脈給抗生素為主；

中藥大抵以清熱解毒，養陰涼血之劑為主，雖一再用藥，而病情不見好轉。

又細問其各種證情的變化，開始1？

日有惡寒，後即解除，而發熱漸重，達39.5℃，上午較輕，下午加重，夜熱更甚。

發熱雖高，但不覺燥熱、口渴。

每於體溫升高時，可有汗出，汗後體溫稍降，可致38℃左右，過2？

小時體溫升高後，又有汗出，1日內能出幾次汗。

始覺全身酸痛，頭部重痛，近些日疼痛大減，而頭仍昏重。

近三四日來於午後及夜間時有神識不清，譫語，曾用安宮牛黃丸數丸，每次服藥後半小時左右，體溫可下降至37℃左右，但2小時後體溫反而更高；

大便尚可，不燥不溏；

小便量少而色黃；

雖數日不欲食，而脘腹脹滿猶不稍減。

患者舌體淡胖，苔白黃而膩，脈象濡緩。

據其發病過程，臨床表現，所用藥物及服藥後之情況，特別是現有的症狀、舌象、脈象等情況綜合分析，此病屬於濕溫，證為濕熱並重。

擬以化濕清熱之法為主，稍佐清心開竅之品。

為其疏方：杏仁10g，厚朴15g，菊花10g，白蔻仁10g，半夏)5g，梔子15g，連翹15g，滑石15g，竹葉 10g，鬱金15g，菖蒲15g。

水煎，日1劑，分3次服。

2劑後體溫下降至37.5℃，下午至38℃。

各種證情均有明顯好轉，神志昏蒙，譫語減輕。

又服前方2劑，體溫降至36.5℃，下午37？

7.5℃。

舌苔已大體退淨。

病情基本好轉，唯胃納欠佳。

用下方以善後：白蔻仁5g，藿香葉5g，薄荷葉5g，荷葉10g，蘆根15g，竹葉5g。

加溫水適量浸泡1小時左右，放火上輕煎至有香氣出為止，泌出藥液，再加水煎1次。

合併2次之藥液，分3次服。

2劑後，熱退身和，胃中脹滿全無，納食漸加，舌象正常。

於次日返回家鄉。

tan2818

【醫生甲】

請老師談一下辨治此證之要點。

[老師]對於溫熱病之治療，首先要辨明其病是屬於溫熱類溫病，還是屬於濕熱類溫病，其次是辨清其證的性質。

溫病中包括多種溫病，區別開各種溫病固然重要，而其中最為重要的還是辨明其為溫熱與濕熱兩類。

因這兩類溫病從病因、病機、病位、病證及治則、用藥等方面都有原則的區別，因而在診治溫熱病時，這一點十分重要。

從該患的證情來看，其病為濕熱類溫病無疑。

更確切地講，此病為濕溫病，證屬氣分證。

濕溫的氣分證，有濕有熱，治療時，當以辨明濕與熱的孰多孰少為首務。

即其證是屬濕重於熱，熱重於濕，還是濕熱並重，此患之證情，屬於濕熱並重，因而在治療時採用化濕清熱之法，從而收到了比較滿意的效果。

總之，首先辨明其為濕熱類溫病的濕溫，證屬氣分，其次辨明其證為濕熱並重，這是辨證上的要點。

既然證屬濕熱並重，則應按濕熱證之治療法則用藥，而不應以治療溫熱之方法、藥物來治療濕熱。

tan2818

【醫生乙】

老師說此患之病是濕溫病，證屬濕熱並重，依據是什麼呢？

[老師]此病發於7月份，正是夏暑（小暑在7月7日前後，大暑在7月23日前後）濕熱偏盛之季。

此時所患之溫病，不是暑溫（包括暑溫類證）即是濕溫。

吳鞠通說，「暑兼濕熱，其偏於暑之熱者為暑溫；

偏於暑之濕者為濕溫」。

但暑溫發病急劇，而濕溫發病緩慢。

暑溫起病即以陽明燥熱證為主，多無衛分證；

而濕溫始病乙太陰濕熱證為主，多有衛分證。

此患者未病之前即已有數日身體不適，食欲不佳。

發病後又有一二日之衛分證。

當衛分證解除後，雖體溫不斷升高而熱象並不顯露，如不渴，不煩躁，面目不紅赤，口唇不焦乾，舌苔無燥裂起刺等都說明此病為濕溫而非暑溫。

濕溫邪在氣分，其證有濕有熱。

若濕重於熱者，雖熱勢稽留而外顯一派濕象，如舌淡胖，苔白膩，小便不黃赤，若是熱重於濕者，則又以陽明經熱證為主。

而此患之舌苔已變黃，小便短黃，則非濕重之證可知；

而又無陽明燥熱煩渴之象，故此證為濕熱並重無疑。

 

tan2818

【醫生丙】

老師在前面講，應按濕熱證之治療法則用藥，而不應誤以治療溫熱之法來治療濕熱，能講得詳細些嗎？

[老師]濕熱病之發熱，為濕阻氣機，濕熱鬱蒸而致。

有時雖然體溫很高，但卻表現出一派氣滯濕阻之象。

所謂「濕處熱外，熱蘊濕中」，即形象地說明了這種狀態。

欲清此熱，必先化濕。

欲祛濕邪，必先暢氣。

欲暢氣機，必開泄上焦，宣通中焦，滲利下焦之法同用。

而藥物必以辛溫芳香，苦溫燥濕，淡滲利濕之品為主。

如蔻仁、陳皮、半夏、藿香、菖蒲之辛香；

杏仁、厚朴之苦溫；

苓、澤、通、滑、薏、竹之淡滲往往配合應用，使三焦之氣機通暢，則水濕自無容留之地。

濕邪去則熱無所依而勢孤，往往不清之而自退。

此即治濕熱蘊結，濕重於熱之法。

如病證已轉化為濕熱並重，則在此基礎上，再加苦寒燥濕泄熱之品，如黃芩、黃連、梔子等味，以泄熱降火，即所謂「辛開苦泄」（或曰「辛開苦降」）之法。

既去其濕，又清其熱，此治濕溫氣分證，濕熱並重之法。

若不識濕熱鬱於氣分之機理，而一見高熱，便直用寒涼。

寒之而熱不去，則用滋陰。

或見脘腹脹滿而用攻下，皆為誤治。

蓋「熱者寒之」，「治熱以寒」，乃治陽熱實火；

之法。

故溫熱類溫病的氣分證、邪熱熾盛時，必以此法直折火勢；

熱盛最易灼陰，或配陰柔，以濟不足之陰；

陰傷常易燥結，或伍瀉下，以通燥熱之結，皆為正治之法。

但濕熱類溫病的氣分證則不然，以上寒涼、滋陰、瀉下等法皆不可用。

蓋因其發熱乃由濕阻氣機，氣鬱化熱，濕熱蘊結而致。

濕為陰邪，黏膩淹滯，非用辛溫剛燥宣散等陽藥以暢之化之，則濕邪不去，濕邪不去則與熱相結而愈鬱愈熱。

若誤用寒涼以清之，則是以陰寒之藥治陰濕之邪，必有寒涼遏伏，氣機鬱阻，陰濕愈盛之患；

若誤用滋陰之品，則為以濕助濕，而濕邪愈重；

若誤用瀉下之品，則脾陽受傷而濕邪愈留。

此患者初時所用之藥，大體不外此類，故病勢漸至加重。

 

tan2818

【醫生乙】

此患已出現神昏譫語，老師為何不用安宮丸、至寶丹等藥？

[老師]溫病中出現神昏譫語，證情不同，治療方法也因之而異，不能一見高熱、神昏譫語便使用安宮牛黃丸、至寶丹等藥。

因為安宮牛黃丸與至寶丹等皆係涼開之品。

所謂涼開，是說這類藥物具有芳香開竅之功，而性偏寒涼；

又有清心解熱之能，所以只適用於溫熱病中，由於熱邪傳入心包而致神昏竅閉之證。

此患者之神識昏蒙，時有譫語，不屬涼開藥之適應證，故不用之。

即或應用，也屬藥不對證。

此患者曾服用過數丸安宮丸，不僅神昏譫語未見減輕，而發熱等症反而加重，就說明了這一問題。

tan2818

【醫生甲】

老師說，溫病中出現神昏譫語證情不同，能否講一下這一問題。

[老師]溫病中出現神昏或譫語，大抵有以下幾種情況，在溫熱類溫病中有：

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【熱閉心包】

為熱邪上犯，煎津成痰，痰熱阻閉心包，症見灼熱，神昏譫語，或昏憤不語，舌蹇肢厥，舌絳鮮澤。

治宜安宮、紫雪、至寶等清心開竅。

 

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【熱入營血】

症見身熱夜甚，心煩不寐，時有昏譫，舌絳無苔，為熱入營分，若見失血或發斑，而見昏狂譫妄，則為熱入血分。

治宜清營泄熱，或涼血散血，兼用清心開竅之品。

 

tan2818

【胃熱乘心】

為陽明經、腑證而出現神昏譫語者，其舌苔或黃或灰或黑，必焦燥，或起刺，或有裂紋。

宜白虎、承氣輩清之、下之，則胃熱去而神自清。

 

tan2818

【蓄血證】

即陽明腑實又兼腸內出血，不能順利便出，蓄積而成。

症見大便色黑而不易，小腹滿硬，小便自利。

宜桃仁承氣之類瀉燥結而化瘀血。

又有熱入血室，晝日明瞭，夜則譫妄之證。

濕熱病中出現昏譫，多為濕熱鬱蒸，上蒙心包而致，症見神識昏蒙，時清時昧，似清似昧，舌苔或黃或黃白相兼，而必垢膩，治宜化濕清熱而開竅，常用菖蒲鬱金湯之類。

暴吐、暴瀉、虛脫湖南中醫學院教授　熊繼柏 男患，27歲，農民。

病人大吐大瀉，昏倒不起。

由於病人家住邊遠山區，交通不便，且離醫院較遠，餘遂急奔病人家中搶救。

詢其病情：家人訴患者當日下午冒著烈日酷暑在田間搶收早稻，因口渴之極，在田邊水池中舀喝了2碗生水，須臾便覺腹中疼痛，旋即上吐下瀉，竟昏倒在田間。

該地鄉村醫生給服了半包人丹，1瓶十滴水，2瓶藿香正氣水。

入暮時，患者又復吐瀉頻頻，上則嘔吐如噴，下則泄水如注，請醫生給予針劑注射、服藥，可是不論藥與水，下嚥即吐，不能取效。

察其病態：病人兩目深陷，面部肌肉陷下，腹部凹陷癟小，面色灰黯，口唇淡紫，聲低息微，口張氣短，時時嘔逆，大便失禁，泄水不止。

且全身冷汗淋漓，畏寒肢冷，舌色淡白，脈微細無力。

析其脈證：乃陰液將竭，陽氣欲脫之危侯。

病人生命危在頃刻，已來不及抬送醫院，當時又沒有條件進行輸液，只得完全依靠中藥進行搶救，於是急擬2方。

第一方：烏梅30g，乾薑15g。

第二方：高麗參30g，黑附片60g，炙甘草15g。

首先用第一方的2味藥煎成濃汁候冷，每次給病人喂服l湯匙，1小時之內連服5次，須臾嘔吐之勢稍定，藥水已能入胃，旋即濃煎頻飲第二方，半小時服1次，每次服3湯匙。

約3小時左右，患者氣色轉佳，四肢轉溫，汗瀉漸減，脈趨沉細，危機得到緩解。

此時患者但覺口渴欲飲，氣短不續。

天明之後，改擬附子理中湯合生脈散治之。

處方：吉林參15g，乾薑15g，焦白朮12g，附子15g，炙甘草10g，麥冬30g，五味子8g。

水煎服3劑，日服1劑。

 

tan2818

【次診】

3日後往視，患者吐瀉均止，並已進粥。

惟覺精神困倦，四肢乏力，食少，自汗。

其舌色已轉紅潤，脈象已趨細緩。

乃擬參苓白朮散3劑，善後收功。

處方：台黨參20g，焦白朮10g，茯苓12g，炙甘草6g，山藥15g，白蓮肉10g，炒薏米15g，桔梗6g，砂仁6g，炒扁豆15g。

服完3劑，病人即停進藥，其病亦痊癒。

 

tan2818

【醫生甲】

此病猝暴危急，請老師談一談在辨證時應把握住哪些關鍵？

[老師]對此病的辨證，關鍵在於把握兩點：此病發在炎暑季節，由於飲不潔淨的生水所起。

似此逢暑熱燔熾而猝然飲冷者，最易造成兩種病變，一是濕熱壅遏腸胃，二是中焦陽氣受損。

而本患者身不發熱，舌苔不見黃膩，脈不滑不數；

卻出現畏寒肢冷、舌淡、脈微。

這顯然不是濕熱阻遏，而是中陽受損，脾胃失司所致的上吐下瀉，此其一。

上吐下瀉，最應辨清虛實，凡「邪氣盛則實，精氣奪則虛」。

實證必然表現實象，諸如發熱惡寒、胸悶腹脹、腹痛拒按、嘔吐酸苦、瀉下腐臭、肛門灼熱、小便黃赤、舌苔垢膩、脈象有力等。

而本患者卻見兩目深陷、面頰瘦削、腹部凹陷、口張氣短、聲低息微，更兼自汗肢冷，脈微無力，已呈一派虛衰之象。

且暴吐暴瀉，謂之「上爭下奪」，最易傷津耗氣，產生危侯。

《醫宗金鑒》曾指出，「嘔吐而見面色青，指甲黑，中痛不止，肢厥不回者凶；

泄瀉若見脈微細，手足寒，氣短少，水漿不入，大便失禁者凶」。

而本患所見即是虛脫兇險之象，此其二。

當務之急，必須固氣救脫，以挽生命於垂危。

 

tan2818

【醫生乙】

請老師談一談，用中醫中藥搶救暴吐暴瀉的虛脫證，應當注意哪些關鍵問題？

[老師]暴吐暴瀉發生虛脫，在有條件的地方，必須首先採取輸液搶救。

可是在沒有條件的情況下，主要是指在邊遠山區，交通不方便，醫藥條件差的情況下，應當發揮和依靠中醫中藥的救治作用。

只要救治得法，完全可以取得速效，上述病案便是實例。

從本病的救治而言，應當抓住三個關鍵問題：

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【第一，暴吐暴瀉】

必須先治其吐。

夫「嘔吐者，胃氣上逆而不下也」。

嘔吐嚴重則飲食不能進，湯藥不能入。

凡嘔吐不能納藥食者，最難治療。

因為藥水入咽即吐，不能停留胃中，藥既不能入胃，又安能奏效？

因此必須先治其吐。

俟吐勢稍緩，使藥能入胃，再去治瀉，如此方能取效。

餘在數十年臨證中，每遇此種情況，必當辨別寒熱，先治其嘔吐。

若患者表現口苦、嘔惡、舌苔黃，屬熱證者，用烏梅30g，配以黃連10g，竹茹15g，酸苦並用，止嘔作用很強。

若患者表現嘔吐清水、口不甚渴、舌苔白，屬寒證者，用烏梅30g，乾薑10g，白豆蔻10g，酸辛並用，止嘔之效亦速。

方中烏梅，其味極酸，其性收斂，取其酸收以制胃氣之上逆，且烏梅生津，對於嘔吐而失津者，用之最宜，用大劑量烏梅止嘔，臨床屢試屢驗。

本案患者正是頻頻嘔吐，藥難下嚥，故先取烏梅、乾薑，酸溫並用以降寒濁，止嘔逆，冀其通關開噤，使藥能入咽，然後圖以正法。

這裏還需說明，凡治劇烈嘔吐，其服藥方法十分重要，需將藥物濃煎之後，待其冷熱適中，每次只能服用l湯匙(小兒酌減)。

服後不可隨即飲水或進食。

服藥後或即嘔吐者，過15分鐘可再進藥1湯匙，連服3-5次，吐勢就會逐漸控制。

俟其吐止能納，然後才能加大服藥量。

或有不知此者，明見病人吐藥而不能納，卻仍以大杯整碗湯藥強灌之，或者藥剛下嚥即飲水、吃水果者，每致傾囊吐出，愈服愈吐，終不濟事。