【名師垂教】

tan2818

【第二，吐瀉暴脫】

首當拯救陽氣。

大吐大瀉，直接損耗津液，《紅爐點雪}曾把泄瀉一證作為撏鮃跬岩褐囟藬。

然氣能生津，氣能化津，氣能攝津。

在病理上，氣虛可致津虧，津虧可致氣耗，凡大汗、大吐、大瀉而失津者，每見「氣隨津脫」之證。

《扁鵲心書》指出，「暴注之病」可以「損其脾氣，泄脫元氣」。

臨床所見，大吐大瀉之證不僅損津，而且耗氣，容易出現津氣兩奪之危侯。

救治之法，應當先拯陽氣，後補陰液，使之固氣而後生津。

本案患者表現津氣俱脫之侯，而其中尤以汗出、肢冷、脈微之陽氣虛衰為最緊要，故用大劑參附湯急拯陽氣以固其脫，而後用生脈散益氣生津，俟氣固津回，然後用參苓白朮散緩補脾胃。

臨證之際，自應分清先後緩急，切不可錯亂無序。

 

tan2818

【第三，搶險救脫】

用藥必須量大力專。

大吐大瀉發生虛脫，其生命危在頃刻。

醫者不僅要準確辨證，而且要果斷用藥。

如果膽小怕事，僅僅用藥試探，定會貽誤病機，誤人性命。

杯水難救車薪，取效貴乎神速。

似本案例之氣隨津脫，表現亡陽之徵侯者，必以參附大劑，或可力挽垂危。

方中人參用量宜大，非30g不可，更不可用黨參替代。

凡搶險救脫，用參附湯、獨參湯之類，人參俱當重用，並需濃煎頻服。

附子性雖辛熱，而回陽救脫之功甚著，故用量需大。

此時此刻，用藥宜精，切忌雜亂，否則藥力不專，反而無益。

孫思邈曾謂醫者曰，「行欲方而智欲圓，心欲小而膽欲大」。

所謂心小膽大，一要謹慎辨證，二要果斷用藥，二者缺一不可。

tan2818

【風火痰虛說眩暈】

四川省樂山市人民醫院中醫研究室主任　余國俊 徐X，女28歲，幹部，1986年2月17日初診。

患者8歲時因不慎落水，著涼受驚，臥病月餘，體質漸差。

11歲即患眩暈，發時頭昏目眩，耳鳴，嘔惡，每年發作五六次。

遷延至20歲時，一遊醫令服鉛粉18g（1日吞服6g）治療眩暈，導致急性鉛中毒。

經華西醫大附院排鉛治療4個月，鉛中毒的主要症狀消失，但眩暈明顯加重。

患者經常頭昏目眩，甚至感覺天旋地轉，不敢睜眼，眼球脹痛，視物有飄動感，耳鳴耳閉塞，手足振顫，乾口區心煩。

 

tan2818

【西醫診斷】

內耳眩暈病。

曾經省市多家醫院中、西醫治療。

中藥曾用過乎肝潛陽，熄風止痙，滋養肝腎，健脾化痰，蟲類搜剔通絡等，服藥達數百劑，均無顯效，經常無法堅持工作。

刻診：症如上述，舌紅苔薄白，脈沉細。

借鑒江爾遜老中醫論治眩暈的獨到經驗，擬診為脾腎虧虛，風火痰上擾，試投「柴陳澤瀉湯」加味：柴胡10g，黃芩6g，法夏10g，黨參15g，茯苓12g，陳皮10g，甘草3g，白朮10g，澤瀉30g，鉤藤12g（後下），菊花10g，天麻10g（軋細吞服），生薑10g，白芍12g，生牡蠣30g。

效果：服3劑，頭昏目眩、眼球脹痛、乾嘔、心煩明顯減輕；

守服25劑，諸症基本消失。

曾隨訪2年，惟訴情懷不暢時感覺頭昏，或輕微眩暈，而照服本方二三劑，便可息止。

tan2818

【學員甲】

本例眩暈纏綿17年，又曾受鉛粉毒害，身體一直較差，堪稱頑固性眩暈，故屢經中、西醫治療未獲顯效。

老師接診後，雖未收迅速息止之功，但能守法守方，服至25劑終於基本息止，療效還是較滿意的。

據我所知，江老自擬的柴陳澤瀉湯，已經臨床驗證數百例，一般服2？

劑便能迅速息止眩暈，不失為一首高效驗方，值得推廣使用。

tan2818

【進修生甲】

但一般的眩暈病使用西藥也能迅速緩解，有的甚至可以自行緩解。

[老師]確有自行緩解的，但臨床所見較少。

至於眩暈急重症，屢用西藥如鎮靜、安定、止吐及抗膽鹼能藥物，卻收效甚微，而轉診於中醫者，卻不少見。

 

tan2818

【進修生乙】

但中醫的眩暈與西醫的眩暈病之間是不能劃等號的。

[老師]何謂眩暈？

眩者眼目昏花，暈者頭腦暈轉。

但細檢中醫古書及現代教材，竟有將頭昏、頭重足輕而無旋轉感覺亦賅於其中者，這只能叫做廣義的眩暈。

而西醫的眩暈，則分為「真性眩暈」與「假性眩暈」兩大類，堪稱涇渭分明。

其真性眩暈，亦稱「旋轉性眩暈」，由前庭神經或內耳迷路病變所致，臨床表現為頭暈目眩，並感覺自身旋轉，或周圍景物旋轉，伴噁心、嘔吐、耳鳴、耳聾、眼球震顫、頭痛、共濟失調等，此為真性眩暈的特徵。

有鑒於此，江老認為，宜將頭昏、頭重足輕而無旋轉感覺者排除出眩暈範疇之外，這樣名正自然言順，辨證才有准的。

可見江老常說「他山之石，可以攻玉」，即借鑒西醫，為我所用，不是一句套話。

 

tan2818

【進修生丙】

江老為眩暈正名，令人耳目一新。

但怎樣運用中醫學理論來辨識真性眩暈呢？

[老師]首先要參驗歷代醫家關於眩暈的論說，但參驗時應子具體分析，含英咀華，切忌信手拈來，生吞活剝。

如「無風不作眩」、「無火不作眩」、「無痰不作眩」、「無虛不作眩」等論說，雖各具至理，但未免失之偏頗；

且均以眩暈的廣義立論，若移來闡釋真性眩暈的病因病機，就難免失之籠統和抽象。

江老認為，值得重視的倒是張仲景論眩，多從少陽相火上炎，痰飲上逆立論，主用小柴胡湯、苓桂朮甘湯、澤瀉湯、小半夏加茯苓湯等，頗與真性眩暈的某些特徵相契合。

tan2818

【進修生丙】

這就有點費解了。

第一，「少陽相火上炎，痰飲上逆」與「無痰不作眩」有什麼本質差別呢？

第二，若係痰飲為患，就必有相應的舌脈——舌苔膩，脈弦或滑。

但本例卻是舌紅苔薄白，脈沉細。

[老師]「少陽相火上炎，痰飲上逆」一語，可以推衍出真性眩暈的綜合病因病機——風、火、痰、虛。

此與「無痰不作眩」的一隅之見豈可同日而語！

而據臨床觀察，少陽火升，痰飲上逆的真性眩暈，其舌脈均無定體。

舌苔膩，固為痰飲之徵，而不膩或竟無苔者，未必不是痰飲。

江老曾治不少眩暈患者，舌淡紅苔薄白或無苔，補氣血無效，滋陰潛陽亦不效，改用滌痰逐飲，驅風清火反收捷效。

其脈無定體，更無需贅說。

不過此中機理尚待進一步探索。

tan2818

【學員乙】

老師剛才說撋傺糲嗷鶘涎祝狄夏鏀一語可以推衍出風、火、痰、虛宋，真是聞所未聞，究竟是怎樣推衍出來的？

[老師]少陽相火與厥陰風木為表裏，風助火勢，火助風威，總是相因為患；

而痰飲上逆多緣於脾腎虧虛。

你看，這不是推衛出風、火、痰、虛四個字來了嗎？

而歷代深諳此理者當首推陳修園。

不過，陳修園論眩暈，乃是以風為中心，而以火、虛、痰串解之，頗能闡幽發微，切中肯綮。

他說，「風非外來之風，指厥陰風木而言」，木旺則生風；

且因厥陰風木「與少陽相火同居，厥陰氣逆，則風生而火發」；

虛者，「風生必挾木勢而克土」，又「腎為肝母，腎主藏精，精虛則腦海空而頭重」，即子盜母氣；

痰者，「土病則聚液成痰」。

這就是說，風火痰為眩暈之標，脾腎虛為眩暈之本。

所以陳修園總結說，「其言虛者，言其病根；

其言實者，言其病象：理本——貫」。

（《醫學從眾錄•眩暈》） 江老認為，陳修園的論說十分超妙，若移來闡釋真性眩暈的病因病機，比較準確。

但江老強調指出，眩暈的發作，並非風、火、痰、虛四者各自單獨為患，而是綜合為患。

所以他對張景岳所謂「眩暈一證，虛者居其八九，而兼火兼痰者，不過十中一二耳」的說法頗不以為然。

就臨床所見，眩暈發作時，無不呈現一派風火痰上擾之象，難道都能用「虛」來解釋嗎？

tan2818

【進修生丙】

但總不能否認撔閿的重要性吧？

[老師]當然不能否認，因為否認了。

也就很難圓滿地解釋風火痰上擾的標象。

不過，陳修園說虛是眩暈的病根，我們可否理解為「潛在病因」或「體質病因」？

但不論如何理解，眩暈總是風火痰虛綜合為患，屬於本虛標實之證，治療就宜標本兼顧。

tan2818

【學員丙】

這是不言而喻的，不過古今醫家在遵循「標本同治」這一治則時，在具體治法上卻是異彩紛呈，各領風騷，令人無所適從。

老師能否點評一二？

[老師]一言難盡！

陳修園曾評道，「河間諸公，一於清火驅風豁痰，猶未知風火痰之所由作也」。

又說，「余少讀景岳之書，專主補虛一說，遵之不效，再搜求古訓，然後知景岳於虛實二字，認得死煞，即於風火二字，不能洞悉其所以然也」。

（《醫學從眾錄•眩暈》）但修園治療眩暈，或遵丹溪之法，單用大黃瀉火；

或運用鹿茸酒、加味左歸飲、六味、八味丸補腎；

或運用補中益氣湯補脾，亦未嘗標本同治。

程鐘齡、葉天士倡言標本同治，如健脾益氣合化痰降逆，滋養肝腎合平肝潛陽，平正通達，看似良法。

但若移來平息眩暈的發作，猶嫌緩不濟急，難求速效。

近世論治眩暈，或偏重於治標，如從痰挾肝氣上逆施治而用旋覆代赭石湯，從「支飲眩冒」施治而用澤瀉湯等；

或倡言發作期治標用溫膽湯，緩解期治本用參耆二陳湯等，均各有千秋，可資參驗。

tan2818

【進修生丙】

江老取法的是哪一家呢？

[老師]江老治此證有異於古今諸賢之處，在於其發作期即主張標本同治，而融驅風清火豁痰補脾之藥於一爐，庶其迅速息止之。

待眩暈息止之後，再緩治其本。

 

tan2818

【進修生甲】

前面追究本虛時，是包括了脾和腎的，為什麼標本同治時只補脾而不補腎呢？

[老師]江老認為，眩暈發作時，痰飲上逆的標象十分昭著，而直接補腎之藥，不但緩不濟急，且有滋膩之弊，反而掣肘，難求速效。

故必待眩暈息止之後，再議補腎。

江老臨床曾屢見有迭用六味、八味、左歸、右歸等以期息止眩暈，結果收效甚微，甚至分毫無效。

此非方藥力微，實為用之不得其時之故。

所以江老治本，首重於脾。

而所謂補脾，不是呆補，實為運脾和胃。

因為運脾可化痰飲，和胃能止嘔逆；

脾運能禦肝之乘，風木才不得橫恣；

風木靜，相火寧。

這樣，風火痰上擾的標象就可很快消除。

可見這是直接治本而間接治標，一舉兩得。

tan2818

【實習生】

我想知道柴陳澤瀉湯的藥物組成、常用劑量、方解及使用範圍。

[老師]柴陳澤瀉湯即小柴胡、二陳、澤瀉湯合方，另加天麻、鉤藤、菊花。

藥用：柴胡10g，黃芩6～10g，法夏10g，黨參12～15g，甘草3～5g，大棗10～12g，生薑6～10g，陳皮10g，茯苓15g，白朮10～15g，澤瀉10～15g，天麻10g（軋細吞服），鉤藤12g（後下），菊花10g。

其中小柴胡湯旋轉少陽樞機，透達鬱火，升清降濁；

二陳湯化痰降逆；

澤瀉湯滌飲利水。

方中尚寓有小半夏加茯苓湯，亦可降逆化痰，滌飲止嘔；

又寓有六君子湯，運脾和胃以治本。

加天麻、鉤藤、菊花者，旨在柔潤以熄肝風。

』根據「異病同治」的原則，可以擴大本方的使用範圍。

如高血壓或腦動脈供血不足所致的眩暈，只要具有真性眩暈的特徵性症侯，投以奉方，亦可收迅速息止功。

此外，我近來治療頸椎病所致的眩暈，則去陳皮、茯苓、甘草、鉤藤、菊花，而重加葛根30～60g引領津液上過頭項，以舒筋緩痙；

再重加川芎30～45g活血化瘀，通絡止痛。

已觀察10餘例，其近期療效尚滿意。

 

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【咳嗽3個月】

四川省樂山市人民醫院中醫研究室主任　余國俊 女患，26歲，1992年10月13日初診。

患者3個月前淋雨受涼，鼻塞流清涕，惡寒，周身酸痛，咳嗽痰多。

服荊防敗毒散合杏蘇散2劑，諸症顯著減輕，惟咳嗽不減。

因圖速效，改用西藥，口服病毒靈、氯化銨合劑、麥迪黴素，肌注青黴素3天，不效；

又配合輸液7天，亦少效。

不得已復用中藥，先後換醫4人，服藥20餘劑，大多為止咳化痰之品，並配服中成藥如祛痰止咳沖劑、蛇膽川貝液、痰咳淨、鮮竹瀝等，仍然咳嗽不止。

現症：咽喉發癢，咳嗽頻頻，早晚尤甚，痰少難咯，稍感氣緊，時而嗆咳；

舌質偏淡，苔白（中根部略厚），脈細帶滑。

查血、胸透及拍片均未見異常。

此雖遷延3個月，仍屬風邪戀肺，肺失宣肅之證。

子疏散風寒、宣肅肺氣之金沸草散加減：旋覆花10g（包煎），白芍12g，生甘草5g，荊芥15g，蘇葉10g，前胡10g，法夏10g，杏仁10g，白芥子10g，桔梗土0g。

2劑。

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【二診】

咽癢消失，咳嗽大減，咯痰爽利。

上方合止嗽散加減：旋覆花10g（包煎），白芍12g，生甘草5g，荊芥10g，桔梗10g，炙紫菀15g，炙百部10g，前胡10g，杏仁10g，仙鶴草30g。

3劑。

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【三診】

白天已不咳嗽，惟夜間偶爾咳幾聲。

轉用民間驗方「止咳十一味」善後：當歸，川芎，法夏，茯苓，陳皮，生甘草，桑皮，青皮，杏仁，五味子（搗碎），川貝母（軋細吞服）。

2劑，未服完而咳止。

[老師]在肺係疾病中，咳嗽最為常見，但棘手者亦不少。

俗云「名醫不治咳喘」，是怕治不好而有損聲譽。

此雖有寡過之嫌，卻也是閱歷之言。

因為有的病人總以為咳嗽都是小毛病，你連咳嗽都治不好，還治得好「大病」嗎？

我就有過這樣的經歷。

而時至今日，猶不敢保其「十全」，此中甘苦事，得失寸心知！

tan2818

【進修生甲】

咳嗽若遷延失治，有時就很難理清頭緒。

如本例外感咳嗽，疊用中西藥物乏效，遷延3個月，很容易誤診為虛證或虛實夾雜證。

但老師接診時便斷為「風邪戀肺、肺失宣肅」，有何根據呢？

[老師]從病史看，初為風寒感冒兼咳嗽，服荊防敗毒散合杏蘇散2劑後，風寒表症顯著減輕，惟咳嗽不減。

此時若撤去辛溫發散，而以宣疏肅降為主，輔以化痰止咳，可能會很快好轉。

但病人止咳心切，改用西藥稀釋痰液、抗菌消炎，及復用中藥專事止咳化痰等，均失於宣疏肅降以逐邪外出，致令風邪戀肺，而遷延纏綿。

再從現症看，咽癢則咳，氣緊嗆咳，痰少難咯，苔白，脈細帶滑等，亦是風邪戀肺、肺失宣肅之象。

治之者宜遵「咳無止法」及「不止咳而咳自止」之古訓，無論病程久暫，皆宜以宣疏肅降為主。

若但見病程較長便套用「久咳多虛」、　「久咳多內傷」，則誤診誤治矣。

tan2818

【進修生乙】

據我所知，中醫高校內科學教材所載的治療風寒咳嗽的首選方，二版教材為金沸草散，五版教材則羅列杏蘇散、三拗湯、止嗽散等，有點令人無所適從。

老師何以獨選金沸草散呢？

[老師]一種治法可以統率很多首方劑，這就給初涉臨床者帶來了困惑：到底哪一首是高效方？

有人說，「條條道路通羅馬」，但並非每一條都是捷徑呀！

據我臨床驗證，以上諸方化裁恰當，雖皆可治療風寒咳嗽，但是療效有所差別，而以金沸草散療效最佳。