【近現代名醫驗案類編】

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【11月17日（十診）】

創面結痂已脫落，局部有輕度癢感，能走一，二站路，繼服五子衍宗丸，每早服2丸，腎氣丸每晚服2丸，以鞏固療效。

（《房芝萱外科經驗》

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【評按】

脫疽在《靈樞經?癰疽》名為「脫癰」相當於血栓閉塞性脈管炎。

多由肢體感受寒濕所致。

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【例一】

由於寒濕鬱久而化熱毒，熱甚陰傷，復有經絡痹阻，氣血凝滯，局部已現壞死，故治以養陰清熱、和營活血為大法。

此例在治法上有兩個特點，其一、內服方是以四妙勇安湯（《驗方新編》方）加減為基礎，並吸取了民間草藥，其二、外治方具有中西醫結合的特點。

方洽較為周密。

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【例二】

辨證為鬱熱的陰，血瘀蘊毒，內服方與例一大致相仿，因屬Ⅲ期，足趾已壞死，故配合截趾，病程後期，以溫補脾腎、通經活絡為大法。

此案源流俱澈，遣藥標本兼到，可資臨證參考。

 

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【(二十五)破傷風】

朱××，男，32歲。

1951年左腳掌被鏽釘刺入約4分深，但出血不多，是晚回家用草藥敷包局部，並不十分疼痛。

在第三日忽感咀嚼不便，吞咽困難，頸部亦覺不自由，當晚10點鐘發生痙攣一次，至第四天，痙攣次數增多，頸部、脊、腰均呈強直狀態，由人介紹來所求治，上下包車均需人扶持始能勉強行動。

體溫39.6℃，脈搏跳動甚速，大小便如常，神識清醒，不異常人。

在診察剛畢時又痙攣一次，但不嚴重，約三分鐘即恢復正常。

當將患部包紮草藥除去，洗潔患部，見傷口呈腫硬狀態，即以玉真散厚撒傷部，外用紗布繃帶包紮，另給藥散3包，每包重9克，命其回家時用熱黃酒調服，每隔3小時一包。

次日由人抬來複診，揭示傷口腫硬較昨日初診時減退約1/3，據稱服藥3包後，痙攣次數大減；

洗淨患部後，仍以玉真散撒布傷處包紮，仍給玉真散3包帶回服用。

至第三天來診時傷部僵硬已完全軟化平復，惟傷口尚未癒合，當即易以生肌收口藥散，吞咽已恢復如常，痙攣次數大為減少，發作間隔延長，發作症勢已轉輕緩，內服玉真散如前，惟每包減量為6克，如此延續服用，計十二天而完全恢復正常。

附方：玉真散：白附子320克，生南星（薑汁炒）明天麻羌活防風白芷各30克，蟬衣90克，共研細未，貯瓶備用，不可洩氣。

（張覺人：玉真散對破傷風的疔效，《中醫雜誌》8：421，1956）

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【評按】

玉真散（《外科正宗》方）為治療破傷風常用方，功能祛風鎮痙。

張氏運用此方內服並配合外治，甚見功效。

已故余無言氏在其《金匱要略新義》中介紹，用蟬衣（去淨頭足）為極細末，另以黃酒半斤，將蟬衣末15～30克，放入酒內，文火多煮數沸，一次頓服。

一般患者於服藥後，周身淅淅汗出，其汗膠黏，其氣腥臭，微汗頗久，一汗之後，邪去而病乃可愈。

此方原見明?龔信《古今醫鑒》，方名脫凡散，治破傷風良效。

如患者有便結內熱，再以承氣湯下之。

 

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【(二十六)靜脈炎】

馬×、女，28歲。

初診日期：1974年9月29日。

患慢性痢疾了年餘，住××醫院治療，曾靜脈輸液，出院已數天。

近三天來左側腕部疼痛，活動受限，左上肢起一條索，腫痛，睡眠不佳。

檢查：左前臂直至上臂，有一明顯條索，長28.5釐米，質硬，觸痛拒按，沿條索皮膚潮紅，左前臂微腫，左腕及左時屈伸略受限。

苔白，脈弦略數。

辨證：濕熱凝結，血瘀阻絡（西醫診斷：左上肢淺靜脈炎）。

治法：清熱利濕，活血散結。

方藥：銀花24克，公英24克，連翹18克，茵陳30克，條芩9克，豬苓9克，元參18克，澤瀉9克，炒山甲15克，赤芍9克，歸尾12克，車前子9克，紅花9克，元胡9克，川楝子18克，升麻9克，甘草3克

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【10月6日（複診）】

藥後腫消，痛輕，夜寐安，皮膚潮紅已退，但局部條索同前。

前方去黃芩，甘草，加地龍15克，澤蘭葉12克，繼服。

 

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【10月17日（三診）】

疼痛已止，條索變軟，無觸痛，縮短至20釐米。

方藥如下：三棱9克，赤芍9克，莪朮9克，半夏9克，元參18克，炒山甲15克，連翹15克，生耆15克，雞血藤18克，雲苓12克，紅花9克，炒僵蠶9克，桃仁9克，歸尾9克，酒軍3克，升麻9克

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【10月31日（四診）】

條索基本消失，按之已不明顯。

改服活血主力丸，每早服5丸，八珍丸，每晚服2丸，以鞏固療效。

（《房芝萱外科經驗》）

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【評按】

此案診為左上肢淺靜脈炎，局部條索狀，皮膚潮紅，左前臂微腫。

中醫辨證屬濕熱凝結，血瘀阻絡。

由於濕熱證現於外，單用活血化瘀則病本難除，故治以雙管齊下，清熱利濕、活血散結並舉。

從方藥分析，首診時清熱利濕居主導地位，其中銀、翹、公英、茵陳等用量較大。

俟痛止，腫消、潮紅退，改用活血、調補氣血法以竟全功。

案中在掌握祛邪扶正的分寸和步驟方面，較為得體。

 

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【(二十七)手術後合併症】

 

【例一】

周××，男，74歲。

病歷號：2837。

患者於1961年8月21日下午5時許，突感惡寒發熱，隨即伴有陣發性腹痛，局限於右上腹部，噁心嘔吐，吐出物為食物殘渣，鮮黃色稀軟便一次，於次日下午皮膚出現明顯黃疸，意識稍有朦朧，體溫39.3℃，淋巴11％。

大小便檢查無異常。

西醫診斷為急性膽囊炎，於24日下午四時半在局麻下作膽囊造瘺術。

朮後至次晚八時，尿總量不到5毫升，患者處於半昏迷狀態，呼吸深而速，脈搏70～80次／分。

血壓95～75/50毫米汞柱，鞏膜發黃，心肺無特殊異常，腹略脹滿，腸鳴正常，膀眈區呈鼓音，血液檢查：白細胞20，900／立方毫米，中性89％，嗜酸性1％，淋巴10％，紅細胞311萬／立方毫米，血色素9.5克，血鈉279.2毫克，％，非蛋白氮112毫克，％，二氧化碳結合力24.6容積％。

白手術後即開始輸液、輸血，以糾正酸中毒及調整電解質平衡，但仍無排尿；

又曾經二側腎囊奴佛卡因封閉及針灸等治療，均未見效果。

自膀胱導尿，亦未排出尿液。

乃於8月25日晚請中醫會診。

會診記錄：患者神智時或昏沉，喃喃自語，周身及兩目如橘黃色，口有穢味，身有微熱，四肢發涼，全身浮腫，時出冷汗，小便已二日未解，大便不通，面色稍赤，口乾舌燥，脈滑無力，舌苔白膩而垢、中心黃黑。

辨證：肝膽濕熱未清，因年邁體虛，以致濕熱彌漫三焦，入竄心包，有正不抗邪之勢。

治法：養陰補血，滋腎通關。

方藥：西洋參麥冬當歸各9克，白芍30克，大生地、天花粉各15克，釵石斛、川貝、益元散（包）各12克，炒知母、黃柏、枯芩、車前子（包）、全栝蔞、丹皮各9克，茵陳、銀花、赤苓各15克，紫肉桂0.9克，為引，煎服2劑。

於當晚10時眼藥後，至次日晨5時許，尿量達500毫升；

至上午10時許，尿量達900毫升。

尿常規：比重1.015，反應酸性，蛋白（＋），糖（－），鏡檢：上皮細胞少許，白細胞1～2／高倍，紅細胞0～1／高倍。

至8月27日晨尿量多達3600毫升／日，病人神智清醒，訴有饑餓感，要求進流質飲食，血液檢查：非蛋白氮67毫克，％，二氧化碳結合力32.3容積％，血鈉290.8毫克，％，病情有明顯好轉。

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【8月27日下午複診】

發熱已退，黃疸漸消，精神亦有好轉；

尿量正常，尿常規檢查已無異常，脈滑數，舌苔稍黃。

擬再進清熱利濕，調補氣血之品。

在原方上去肉桂、黃柏、丹皮、車前、枯芩、益元散、栝蔞，加北沙參18克、地骨皮9克、蒲公英15克，再服二劑後，一般情況好轉，尿量正常，血壓120～130/70～80毫米汞柱，各項血液檢查結果亦已接近正常。

（關幼波治驗，危北海整理：醫案選錄——手術後無尿症一例，《中醫雜誌》7：27，1962）

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【例二】

李××，已婚，女，50歲。

因上腹部疼痛4天，於1958年6月21日，急診入北京××醫院。

患者十餘年來，常有上腹疼痛，泛酸，服蘇打後而緩解，疼痛多與飲食有關，近四日上腹部疼痛復作，以兩肋緣為甚，入院前一日，疼痛加重，持續不解，大便兩日未行，小便如常。

既往史從略。

檢查：急性病容，痛苦表情，皮膚無黃疸。

頭部器官陰性，頸軟，心肺（－），腹壁普遍板硬，井有壓痛，肝脾不易觸及，膝反射存在。

血壓100／20毫米汞柱，血象正常。

臨床診斷為胃穿孔，合併腹膜炎。

入院後施行手術，朮後尿閉，呈半昏迷，肌肉抽動，非蛋白氮150毫克，％，乃請中醫會診。

患者神志欠清，時而躁動，手抽肉顫，尿閉，脈細肢涼，乃用真武湯加減，回陽利尿。

藥用西洋參、杭芍、白朮、雲苓、炮附片、生苡米。

一劑後，能自排小便，四肢漸溫，肉顫筋惕亦止。

二診時用紅人參、白朮、茯苓、車前子、牛膝、澤瀉、苡米、玉竹，經過三診之後，諸證好轉，血壓恢復正常，非蛋白氮降至37.5毫克，％，後痊癒出院。

（《岳美中醫案集》）

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【例三】

孫××，女，52歲。

因子宮頸癌，手術後發生嘔吐不能食已五天，醫院診斷為不全性腸梗阻，曾服中藥微予通利，雖便泄數次，但嘔吐仍不止，病清嚴重，西醫施行輸液及胃腸減壓，未見好轉。

診時患者頭痛目眩，耳鳴口苦，心中疼熱，嘔吐涎沫，食不得入，渴不欲飲，大便先泄而後閉，腸鳴、不矢氣，小便短黃，唇黯紅，舌苔薄黃，脈弦。

辨證：厥陰寒熱夾雜，肝風擾胃，肝胃不和。

治法：酸苦辛甘合劑，從烏梅丸化裁。

方藥：烏梅9克，川連6克，花椒3克，西黨9克，當歸6克，黃柏9克，乾薑3克，代儲石15克，橘皮4.5克，竹茹4.5克，水煎服。

一劑嘔吐即止，涎沫減少，能進飲食，心中疼熱亦減，腑氣得行，並下蛔蟲一條。

但仍口苦溺黃，脈細弦，苔黃舌質紅，知其胃氣漸降，而肝胃陰傷，餘邪未清，再以原方去花椒、儲石，加玉竹9克、丹參6克。

四劑後，精神食欲好轉，頭暈耳鳴減輕，口苦除，但覺晚間腹部灼熱，出汗後則漸舒，大便結，小便仍黃，脈細弦，舌苔根部薄黃，此乃肝胃漸和而氣陰未復，最後仿炙甘草湯意調治：黨參9克，白芍9克，丹參6克，玉竹9克，麥冬9克，火麻仁9克，炙甘草4.5克，生薑6克，四劑後，諸症大減，精神食欲均大有好轉，嘔吐從不再作。

（楊志一：醫案紮記，《江西醫藥》9：29，1963）

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【評按】

例一為手術後尿閉，神志時明時昧，口穢身黃，肢涼浮腫。

患者年邁體虛，而肝膽濕熱未清，彌漫三焦，入竄心包，以其正不抗邪，故治以養陰補血，滋腎通關，清熱利濕法。

藥後尿閉得通，熱退黃消。

關氏對此案能細勘病機、斟酌虛實以疏邪扶正，其方藥變化較有法度。

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【例二】

為手術後尿毒癥，症見尿閉，半昏迷，肌肉抽動，脈細肢涼。

腎為胃之關，腎陽因陽氣式微而閉，故用真武湯加減以回陽利尿，腎關得陽則開，後以健脾氣、利尿之劑投治，患者神清，排尿自如，岳氏以利尿法貫串全案，足見利尿在治療尿毒癥中之重要性。

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【例三】

於宮頸癌手術後產生不全性腸梗阻，並見頭痛目眩，嘔吐涎沫，食不得入，渴不欲飲，心中疼熱等厥陰寒熱夾雜、肝風擾胃，肝胃不和的症候，治以苦甘辛合劑一烏梅丸化裁，功能平調寒熱、斂肝熄風，調和肝胃，清熱化痰。

全案辨證明晰，方證契合。

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【(二十八)天皰瘡】

鄭××，男，58歲。

初診日期：1977年7月18日。

患者半年前先從軀幹發生散在水皰，以後逐漸增多，大小不等，破後流水，久不癒合，自覺微癢，以後發展到四肢，迅即擴散到全身。

曾在××醫院診為「尋常性天皰瘡」給以「強的松」治療，每日量30毫克，病情未能控制，後強的松每日量加到60毫克，病情稍有好轉。

但時輕時重，偶有新皰發生，延續數月，遂來我院治療，來院時軀幹、四肢仍有散在少數水皰及糜爛面，強的松每日量仍為60毫克。

檢查：一般情況尚好，體壯，面孔呈滿月形，全身皮膚散在少數黃豆至蠶豆大的水皰，皰膜鬆弛，尼可氏徵陽性，並見胸背部有多塊指蓋至五分錢硬幣大的糜爛面，基底潮紅，部分融合成片狀，表面結有汙灰色痂皮，口腔無損害，不發燒。

苔白膩，脈弦滑微數。

辨證：素有蘊濕，鬱久化熱（西醫診斷：尋常性天皰瘡）。

治法：健脾除濕清熱。

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【方藥】

苡仁31克，生扁豆15克，生芡實12克，冬瓜皮7克，冬瓜仁7克，六一散、川萆薢、綠豆衣、乾地黃各31克，蓮子心12克，苦參9克，龍葵9克，車前子、草各15克，局部治療：祛濕散（方附後）100克，六一散100克，龜板散30克，外撲。

甘草油（方附後）清潔用。