【經效產寶】

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【第三三案　大承氣湯證】　

曹穎甫曰：口傷爛赤，胃熱也，大便燥結，腸熱也，手足陽明俱熱，不急瀉之，病何能去？

內經云：「陽氣當隔，隔者當寫，不亟正治，粗乃敗之。

此之謂也。

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【第三四案　小承氣湯證穎師醫案】

史左，闕上痛，胃中氣機不順，前醫投平胃散不應，當必有停滯之宿食，納穀日減，殆以此也，擬小承氣湯以和之。

生川軍三錢後入　中川朴二錢　枳實四錢　拙巢注：服此應手。

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【第三五案　調胃承氣湯證穎師醫案】

沈寶寶上巳日，病延四十餘日，大便不通，口燥渴，此即陽明主中土，無所復傳之明證。

前日經用瀉葉下後，大便先硬後溏，稍稍安睡，此即病之轉機。

下後，腹中尚痛，餘滯未清，脈仍滑數，宜調胃承氣湯小和之。

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【第三五案　調胃承氣湯證穎師醫案】

生川軍二錢後入　生甘草三錢　芒硝一錢沖　佐景按：調胃承氣湯、小承氣揚並前大承氣湯為三承氣湯。

三者藥味各異，分量不同，煎法既殊，服法亦差，仲聖分之至詳，用之至精。

歷來注家能辨之至稔，言之至明者，當推柯氏韻伯，學者當細心參究。

惟竊有一二小義，當略略補充如下：仲聖常言「胃中有燥屎，此「胃中二字，當連讀成一名詞，即「腸字之別稱，並非言「胃之中，故「調胃承氣之胃，「微和胃氣之胃，均可作「胃中，或逕作「腸字解，此其一。

柯氏謂調胃承氣湯為太陽陽明並病之和劑，並謂「此外之不解，由於裏之不通，故太陽之頭項強痛雖未除，而陽明之發熱不惡寒已外見。

不知陽明亦有頭痛，惟痛在闕上，而不在太陽穴，陽明亦有發熱，惟熱屬蒸蒸，而不屬翕翕，故大論曰：「太陽病，三日，發汗不解，蒸蒸發熱者，屬胃也，調胃承氣湯主之。

此「不解二字並非表不解，乃太陽熱去，陽明熱繼，亦不解之謂也。

柯氏硬加「頭不痛句，反逆，此其二。

何氏謂厚朴倍大黃是氣藥為君，大黃倍厚朴是氣藥為臣，謂之曰「氣，似尚見含糊。

蓋厚朴是腸藥，能直達腸部，寬放腸壁。

彼腸結甚者，燥屎與腸壁幾密合無間，硝黃雖下，莫能施其技，故必用厚朴以寬其腸壁，而逐其屎氣，如是燥屎方受攻而得去，此其三。

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【第三五案　調胃承氣湯證穎師醫案】

雖然，竊於大承氣一法，猶有疑義焉。

仲聖於本方中用厚朴至半斤之多，以吾師什一之法折之，當得八錢。

但吾師用此，似未有至八錢者。

吳氏又可為承氣專家，而其大承氣湯用大黃達五錢，至厚朴則一錢而已。

吳氏鞠通較為闊步，本方用大黃六錢，用厚朴亦僅及其半量，至三錢而止。

吳氏辨謂治傷寒本證，當重用厚朴，治溫熱本證，當減用之者，此乃點綴之語，非通人之論也。

由是觀之，使用嚴酷之眼光，細計藥量之比重，世乃無有真大承氣湯。

閱者博雅，曾有慣用真大承氣湯，而能識其底蘊者乎？

辱承賜教，下工之願也。

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【第三五案　調胃承氣湯證穎師醫案】

以上論自桂枝湯至調胃承氣湯九證既竟，乃可合列一表如下：　麻黃湯證－麻杏甘石湯證＼／小承氣湯證桂枝湯證－白虎湯證－承氣湯證－大承氣湯證葛根湯證－葛根芩連湯證／＼調胃承氣湯證　

此表之意猶曰：麻黃湯證化熱入裏，為麻杏甘石湯證。

桂枝湯證化熱入裏，為白虎湯證。

葛根湯證化熱入裏，為葛根芩連湯證。

而葛根芩連湯證白虎湯證麻杏甘石湯證化熱之後，均為承氣湯證。

其腸結輕，可攻補兼施，所謂和之者，是為調胃承氣湯證。

其腸結較重者，亦用和法，即為小承氣湯證。

其腸結最重者，當用下法，又曰急下法，又曰攻法，即為大承氣湯證。

實則三承氣湯方對於麻桂葛之汗法，及白虎湯之清法言，皆得曰下法也。

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【第三五案　調胃承氣湯證穎師醫案】

麻杏甘石湯證之傳為承氣湯證，在以上諸實驗醫案中，似尚未有述及。

實則此種病例雖較白虎湯證傳為承氣湯證為少，卻並不尠見。

蓋經謂肺與大腸相表裏，腸熱可以移肺，肺熱亦可及腸。

所謂「溫邪上受，首先犯肺，逆傳心包者，即係麻杏甘石湯重證，不能解於桑菊銀翹，乃傳為腸熱，腸熱不已，灼及神經，發作神昏譫語，遂指為逆傳心包耳。

依余臨床所得，肺熱傳為腸熱之後，其肺熱每不因此而消。

此時若但治其肺熱，縱用麻杏石甘湯極重之量，必然無濟，當急用承氣湯法，去其腸熱。

如嫌承氣傷肺，伐及無辜，則導法甚佳（法詳中卷），余屢用之獲效。

腸熱既去，續用麻杏甘石以治肺熱，乃得有濟。

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【第三五案　調胃承氣湯證穎師醫案】

故大論曰「下後，不可更行桂枝湯，汗出而喘，無大熱者，可與麻黃杏仁甘草石膏湯。

本條條文極似重出，當刪，而事實上卻有此例，奈何？

甚有既下之後，而肺氣自開，咳嗽自爽者，余亦屢屢逢之。

有一俞姓小孩，於某月初三日，患咽痛，紅腫，兼見白點，胸悶不舒。

初四日，皮膚發出細點如麻。

甲醫斷宜清血保咽，用生地川連黑梔淡芩之屬。

夜間，病孩喉腫譫語，齘齒目赤。

初五日，甲醫用玄參生地山梔左金丸之屬。

易乙醫，改投解肌透痧之劑，如豆豉薄荷葛根牛蒡之屬。

初六日，乙醫主喉痧以透痧為要，重與透發之藥。

初七日，痧密佈，夾白？

熱度更高，入夜夢囈。

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【第三五案　調胃承氣湯證穎師醫案】

乙醫慮其傷津，又與存陰清熱之法，如連翹銀花竹葉黛蛤散等。

如是延至十一日晚，痧雖回而熱不退，咳嗽氣粗，鼻扇口燥，胸悶不舒，神識不清，加以腹痛拒按，耳下漫腫。

丙醫有識，曰：宜通腑氣，徑用生大黃三錢，元明粉一錢，併合透發之藥，以達其餘邪。

其夜大便既行，神煩即安，鼻扇耳腫悉漸退。

覆診，依然用硝黃，直至糞色轉黃，方與調理而安。

由本案觀之，凡肺熱之轉為腸熱者，苟不設法去其腸中熱結，但知透表生津，豈有濟乎？

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【第三五案　調胃承氣湯證穎師醫案】

然則麻杏甘石白虎葛根芩連三湯證皆能化熱而為承氣湯證，在病所方面言，三湯證之病所為較上，承氣湯證之病所偏於腸，為較下，由此吾人得外感疾病傳變之第三原則，曰「由上傳下是也。

大論曰：「陽明居中土也，萬物所歸，無所復傳。

其斯之謂乎！

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【第三五案　調胃承氣湯證穎師醫案】

吾人研究上列九方，有一事當注意及者，即此九方中用甘草者，竟達七方是也。

麻桂葛上列三湯，既不離甘草，中列三湯又不脫甘草，下列調胃承氣湯亦用甘草。

因知甘草安腸一說，不為無見。

蓋疾病由上傳下，由表入裏，由寒化熱，既為必然之趨勢，今安和其腸，即所以保其在裏在下之津者，自為著要之法矣。

至於大小二承氣湯證，因病已傳腸，邪已內實，故不必用甘草。

及其邪去腸虛，又當重用甘草以益之，不待再計者也。

余治小兒病，喜用甘草自一錢玉三錢，既取其有和中之能，更樂其有調味之功。

小兒服吾藥之後，乃不喜他醫之劑。

寄語兒科郎中，善用甘草，可以使天下父母省強藥之煩也。

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【第三五案　調胃承氣湯證穎師醫案】

我令如捨甘草一味之小者，近者不論，而論九首湯方之大者遠者。

學者當知此九方者處同等重要之地位，各有專功，不容漠視。

集此九方，即成《傷寒論》中太陽陽明二經之骨幹。

識此九方，即能治傷寒，亦能治溫病。

學者將疑吾言之誇乎？

吾敢實陳讀者，歷來大醫竟無有能盡識此九方者，或但識其一，而莫識其二。

或能識其二，而莫識其三。

謂余不信，請略論之。

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【第三五案　調胃承氣湯證穎師醫案】

尤氏在涇曰：「無汗必發其汗，麻黃湯所以去表實，而發邪氣。

有汗不可更發汗。

桂枝湯所以助表氣而逐邪氣。

學者但當分病證之有汗無汗，以嚴麻黃桂枝之辨，不必執營衛之孰虛孰實，以證中風傷寒之殊。

是無汗為表實，反云衛虛，麻黃之去實，寧獨遺衛？

能不膠於俗說者，斯為豪傑之士！

柯氏韻伯曰：「桂枝湯證惟以脈弱自汗為主耳。

粗工妄謂桂枝湯專治中風，印定後人耳目，而所稱中風者又與此方不合，故置之不用。

愚常以此湯治自汗盜汗虛瘧虛痢，隨手而癒。

又曰：「余治冷風哮與風寒濕三氣合成痺等證，用麻黃湯輒效，非傷寒證可拘也。

其言何等精闢，然則尤氏柯氏皆能識麻桂二湯者也。

陸氏九芝曰：「葛根芩連一方獨見遺於陽明者，以人必見下利始用之，不下利即不用，而不以為是陽明主方也。

孰知此方之所用者宏，而所包者廣也。

然則陸氏能識葛根芩連湯者也。

又曰：「無人知溫熱之病，本隸於傷寒論中，而溫熱之方，並不在傷寒論外。

然則陸氏又能看破傷寒溫病之劃地為牢者也。

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【第三五案　調胃承氣湯證穎師醫案】

吳氏又可曰：「應下之證，見下無結糞，以為下之早，或以為不應下之證，誤投下藥。

殊不知承氣本為逐邪而設，非專為結糞而設也。

必俟其糞結，血液為熱所搏，變證迭起，是猶養虎遺患，醫之咎也。

況多有溏糞失下，但蒸作極臭，如敗醬，或如藕泥，臨死不結者。

但得穢惡一去，邪毒從此而消，脈證從此而退，豈徒孜孜糞結而後行哉？

此言超拔非凡。

然則吳氏能識諸承氣湯者也。

葉氏天士曰：「溫邪上受，首先犯肺。

吳氏鞠通曰：「凡病溫者，始於上焦，在手太陰。

法曰辛涼輕平，方號桑菊銀翹。

雖無麻杏甘石之名，而有泛治肺熱之實。

苟吾人不求酷論，謂葉氏吳氏能識麻杏甘石湯可也。

而吳氏之用白虎，或以化斑，或以解暑，頗具變化之觀。

苟吾人不吝譽語，可稱之曰微有仲聖用桂枝之風，然則吳氏亦能識白虎湯者也。

由是言之，諸氏皆仲聖之功臣也。

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【第三六案　桂枝二麻黃一湯證】　

其一穎師醫案王右，六月二十二日，寒熱往來，一日兩度發，仲景所謂宜桂枝二麻黃一湯之證也。

前醫用小柴胡，原自不謬，但差一間耳！

川桂枝五錢　白芍四錢　生草三錢　生麻黃二錢　光杏仁五錢生薑三片　紅棗五枚　佐景按：病者服此，蓋被自臥，須臾發熱，遍身漐漐汗出，其病癒矣。

又服藥時，最好在寒熱發作前約一二小時許，其效為著。

依仲聖法，凡發熱惡寒自一日再發，(指發熱二次，非謂合發熱惡寒為二次。

以至十數度發，皆為太陽病。

若一日一發，以至三數日一發，皆為少陽病。

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【第三六案　桂枝二麻黃一湯證】　

少陽病多先寒而後熱，太陽如瘧證卻有先熱而後寒者，觀大論稱少陽曰寒熱往來，稱太陽如瘧曰發熱惡寒，熱多寒少，不無微意於其間歟。

以言治法，少陽病宜柴胡劑，太陽病宜麻桂劑，證之實驗，歷歷不爽，若反其道以行之，以柴胡劑治寒熱日數度發之太陽如瘧，每每不效，以麻桂劑治寒熱一作之少陽病，雖偶或得效，究未能恰中規矩。

蓋少陽病之病所偏於淋巴，太陽病之病所偏於汗腺，表裏互異，此方劑之所由分也。

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【第三六案　桂枝二麻黃一湯證】　

《方極》云：「桂枝二麻黃一湯治桂枝湯證多，麻黃湯證少，桂枝麻黃各半湯治桂枝湯麻黃湯二方證相半者。

此言似是而非，將令人有無從衡量之苦。

余則憑證用方，凡發熱惡寒同時皆作，有汗者用桂枝湯，無汗者用麻黃湯，發熱惡寒次第間作，自再發以至十數度發者，擇用桂二麻一等三方，層次釐然，絕無混淆。

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【第三六案　桂枝二麻黃一湯證】　

曹穎甫曰：少陽病之所以異於太陽者，以其有間也。

若日再發或二三度發，則為無間矣。

太陽所以異於陽明者，以其有寒也，若但熱不寒，直謂之陽明可矣，惡得謂之太陽病乎？

固知有寒有熱，一日之中循環不已者為太陽病，寒熱日發，有間隙如無病之人者為少陽病，此麻桂二湯合用與柴胡湯獨用之別也。

病理既明，隨證用藥可矣。

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【第三七案　桂枝二麻黃一湯證】　

其二佐景醫案施右，住唐家灣肇周路仁德里二號　佐景按：本年七月十五日，余施診於廣益中醫院，有施姓婦者蹙頞告訴曰：「先生，我昨服院外他醫之方，病轉劇，苦不堪言。

余為之愕然，令陳其方，照錄如下：　「經事淋漓，入夜寒熱，胸悶泛惡，苔灰膩，治宜荊芩四物湯加味。

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【第三七案　桂枝二麻黃一湯證】　

炒荊芥錢半　炒條芩錢半　全當歸二錢　大川芎八分　炒丹皮錢半赤白芍各錢半　金鈴子二錢　製香附錢半　元胡索錢半　貫仲炭三錢荷葉一角　余曰：方未誤，安得轉劇？

婦曰：否，初我夜寐粗安，大便如常，自進昨藥，夜中心痛甚劇，輾轉不能成寐，且大便轉為泄瀉，乞先生一治之。

余按例首問其病歷，婦曰：半月矣。

次問其寒熱，婦曰：倏冷倏熱，不計其次。

余聞其言，若有所得焉。

婦自陳其異狀，汗出自首至胸而止，既不達於胸下，亦不及於兩臂。

余思論有「劑頸而還之語，此殆劑胸而還乎？

察其舌，黑近墨而不焦，口奇乾。

余疑其方進陳皮梅、松花蛋之屬。

婦曰：非是，日來苔黑，常作此狀。

按其脈，幸尚不微細。

兩肩至臂頗麻木。

加以經事淋漓不止，婦幾不能悉陳其狀。

余對此錯雜之證，亦幾有無從下筆之苦。

使從西醫所謂對症治法，瑣瑣而治之，則用藥得毋近數十味？

然而此非我所能也，因書方曰：　初診七月十五日，寒熱往來，每日七八度發，已兩候矣。