【增補評注柳選醫案】

tan2818

【腎氣丸】

　淡鹽湯送下 詒按：

先清之，繼滋之，終用引火下行之法。

步伐井然，淩躐急功者，可取法焉。

鄧評：

統閱三方，第一方偏於清火，第二方專重滋陰，第三方復參溫導。

雖似有步伐，究未能認真病源，歸於一律。

方書每以左癱屬血虛，右瘓屬氣虛。

據述頻年已來，齒疼舌赤，常有精濁。

納穀如昔，卒然右偏，肢痿舌強，口喁語蹇，脈浮數動。

此乃肝腎兩虛，水不涵木，肝風暴動，神必昏迷。

河間所謂肝腎氣厥，舌瘩不語，足痱無力之證。

伹腎屬坎水，真陽內藏，宜溫以攝納；

而肝藏相火內寄，又宜涼以清之。

溫腎之方，參入涼肝，是為復方之用。

tan2818

【地黃飲子】

去桂附　加天冬　阿膠 詒按：

即古法而化裁之。

參詳脈證，斟酌盡善。

鄧評：

以各證推之，雖偏中於右，而精水亦自虧也。

此即臨證之活潑處。

肝陽旺者，溫腎不用桂、附；

腎氣虛者，涼肝只以天冬，斯為斟酌盡善之法。

孫評：

案語分析爽快。

惟葉氏開此一解，振千古之聾贖。

寒熱後，邪走手少陰之絡，猝然不語，肩背牽引不舒。

宜辛以通之。

菖蒲　遠志　甘草　木通　當歸　丹皮　丹參　茯苓 詒按：

方法輕靈，恰合餘邪入絡治法。

鄧評：

此症必有痰火竄閉絡脈，再加鉤鉤、薑汁，竹瀝，於痰火一層，稍為著力。

孫評：

似宜兼用萬氏牛黃清心丸。

 

tan2818

【脈濡】

按之則弦，右肩及手指麻木，兩腿酸癢，難以名狀。

此脾飲肝風，相合為病，乃類中之漸，不可不慎。

首烏　天麻　刺蒺藜　羚羊角　炙草　茯苓　半夏　白芍　丹皮　廣皮　薑汁和竹瀝泛丸 詒按：

以二陳、薑汁、竹瀝除痰飲，以丹、芍、羚、蒺，首烏、天麻治肝風，兩層俱到。

就見證論，歸身、牛膝、橘絡，亦可加入。

鄧評：

脈濡屬濕，弦則為風，風與濕合，放麻木酸癢，所謂飲者正由濕化也。

羚羊宜與桂枝並用始妥，即木瓜，薏仁亦可參入。

孫評：

牛膝、橘絡，既可導之下行，又能通絡，心思靈通。

惟肢麻腿癢，是痰流入絡，筋為痰滯，宜加桑枝、絲瓜絡，通之為要。

 

tan2818

【痿痹門】

脈虛而數，兩膝先軟後腫，不能屈伸。

此濕熱乘陰氣之虛而下注，久則成鶴膝風矣。

生地　牛膝　茯苓　木瓜　丹皮　薏仁　山藥　萸肉　澤瀉　萆薢 詒按：

正虛著邪，故補散宜並用；

濕而兼熱，故滋燥不可偏。

此以六味治陰虛，增入牛膝、木瓜、薏仁、茸蘚以除濕熱，所謂虛實兼顧也。

鄧評：

此確屬陰虛濕熱，竟能由痹成痿。

立方殊妥善。

再加廣皮或生薑，則著痹之邪較克流行。

孫評：

柳氏指點分明，可為讀書者開一便徑，於初學大有補益也

tan2818

【內風門】

肢麻頭運，此肝病也。

便溏食減，脾亦病矣。

宜節勞養氣，毋致風動為佳。

羚羊角　白朮　刺蒺藜　茯苓　炙草　天麻　白芍　廣皮 詒按：

肝脾兩治，方法周到。

鄧評：

方論俱朗朗，無片云纖翳。

惟羚羊尚恐礙脾陽，入牡蠣較妥。

孫評；

可增木瓜、牡蠣之類，既可於肝熄風，又能止溏不滯。

眩運嘔惡胸滿，小便短而數，口中乾。

水虧於下，風動於上，飲積於中，病非一端也。

羚羊角　細生地　鉤鉤　天麻　茯苓　廣皮　半夏　竹茹 詒按：

病非一端，方欲打成一片，非熟於制方之義者不能。

擬再增生牡蠣。

鄧評：

即陰虛挾痰飲之候。

tan2818

【治嘔惡】

不用川連，殆忌以水虧飲積故耶，抑肝陽已經化風耶 孫評：

病來三端，打成一片，是最難之事。

嘔惡胸滿，可加川楝子、枳實，或左金丸。

再診：

前方去生地　加麥冬 鄧評：

麥冬較生地為勝。

三診：

tan2818

【肝陰不足】

則火動生風；

脾失健運，則液聚成痰。

調理肝脾，當漸愈也。

半夏　茯苓　廣皮　鉤鉤　生地　竹瀝　麻仁汁 詒按：

案屬通論。

方中宜加用白芍，方能顧到肝經。

鄧評：

苟非過於陰虧者，宜將生地易首烏，鉤鉤易木瓜，既能柔息肝陽，卻無妨中之害；

即方內之竹瀝、麻仁，總不利於脾病，想用之者，亦出於不得已耳。

再診：

和養中氣。

人參　陳皮　生穀芽　石斛　茯苓　木瓜， 鄧評：

想已胃疲食少，故其轉方如此。

tan2818

【肝陽化風】

逆行脾胃之分；

胃液成痰，流走肝膽之絡。

右腿麻痹，胸膈痞悶，所有來也。

而風火性皆上行，故又有火升氣逆鼻衄等證。

此得之饑飽勞郁，積久而成，非一朝一夕之故：

也。

治法清肝之火，健脾之氣，亦非旦夕可圖也。

羚羊角　廣皮　天麻　甘草　枳實　半夏　茯苓　白朮　麥冬 詒按：

持論明通，立方周匝，看似平淡無奇，實非老手不辦。

亦當加入白芍。

鄧評：

尚無痰走肝膽見證

tan2818

【此肝風挾痰上逆之證】

肢冷自汗，有似陽脫，實非脫也。

目與唇口牽引，時復歌笑。

治宜先卻邪氣，而後養正。

羚羊角　白茯苓　竹茹　鬱金　半夏　甘草　鉤鉤　橘紅 詒按：

治法的當。

時復歌笑，是心臟受邪之象。

菖蒲、遠志，膽星、清心牛黃丸之類，均可選入。

鄧評：

想必舌絳脈盛，是以不顧厥汗而直任羚羊。

似可參入生脈，兼治其虛。

柳師亦在應加之例。

tan2818

【肝屆風木】

性喜沖逆，其變動為振搖強直，其治法宜柔木熄風。

細生地　鉤鉤　歸身　茯苓　阿膠　天麻　羚羊角　山藥　柏予仁　刺蒺藜 詒按：

此方可加木瓜、白芍。

鄧評：

至理名言。

tan2818

【脾失運而痰生】

肝不柔而風動，眩運食少，所由來也。

白朮　天麻　首烏　廣皮　半夏　羚羊角　茯苓　鉤鉤 詒按：

案語簡煉，方亦純淨。

鄧評：

此等方案，既松靈，又周匝。

學到如此，庶幾目無難題。

四肢稟氣於脾胃，脾胃虛衰，無氣以稟，則為振顫。

土虛木必搖，故頭運也。

tan2818

【歸芍六君子湯】

加黃耆　天麻 詒按：

案語說理樸實，立方以扶正為主。

似宜再加熄風之品。

其所加之黃耆，恐非肝風升動者所宜。

鄧評：

此培土以禦木法。

柳評尤屬精細。

木旺乘土，土氣不宣，痰涎鬱聚，傳走經絡，故頭旋腳弱，有似虛象，實則未可徒補也。

首烏橘紅　茯苓薏仁木瓜鉤藤　刺蒺藜　半夏　炙草 詒按：

首烏似嫌其澀，不如用生於朮為妥。

擬再加牛膝、竹瀝、薑汁。

鄧評：

勢將延為類中 原方已平妥，加減更切實。

tan2818

【神志門】

驟爾觸驚，神出於舍，舍空痰入，神不得歸，是以有恍惚昏亂等證。

治當逐痰以安神藏。

半夏　膽星　鉤藤　竹茹　茯神　橘紅　黑梔　枳實 詒按：

敘病如話如畫。

此等方案，非有切實功夫者不能。

所謂成如容易卻艱辛也 鄧評：

論正方切。

tan2818

【驚悸易泄】

腰疼足軟，有似虛象，而實因痰火。

蓋脈不弱數，形不枯瘁，未可遽與補也。

半夏　炙草　秫米　橘紅　茯苓　竹茹　遠志　石菖蒲 詒按，此秫夏合溫膽加味也。

認證既確，立方自然入彀。

鄧評：

易當作遺。

牡蠣、白芍，尚宜加入。

tan2818

【抽搦厥逆】

合目則發。

此肝膽痰熱，得之驚恐，病名癇厥 半夏　橘紅　竹茹　膽星　炙草　石菖蒲　枳實　茯苓 詒按：

痰火之邪，因驚恐而直犯肝膽，故見證如此。

臥則陽氣入於陰，合目則發，是陽氣擾動陰臟，致痰火猝發而病作也。

方中擬加羚羊角、黃連 鄧評：

柳評加羚單、黃連，與否，總須以舌苔脈象為憑。

tan2818

【驟驚恐懼】

手足逆冷，少腹氣衝即厥，陽縮汗出。

下元素虧，收攝失司。

宜乎助陽以鎮納。

第消渴心悸，忽然腹中空洞。

此風消肝厥見象，非桂附剛劑所宜。

　炒黑杞子　舶茴香　當歸　紫石英　細辛　桂枝　詒按：

風消肝厥之證，當於溫養中佐以滋陰。

方中細辛一味，不識何意。

愚意再加牛膝、白芍、牡蠣。

鄧評：

既屬風消肝厥，用藥仍嫌溫燥，與案語不甚和洽。

柳注加味極妥。

孫評：

細辛，或細生地之誤。

tan2818

【肝火挾痰上逆】

為厥顛疾。

半夏　鉤藤　茯苓　枳實　廣皮　竹茹　鬱金　羚羊角 詒按：

方極清穩。

tan2818

【痰飲門】

 

【肺飲】

紫苑　半夏　桑皮　白前　杏仁 詒按：

飲邪在肺，不及於胃，故專用肺藥。

鄧評：

以此與後案較量，有輕重淺深之不同。

tan2818

【飲邪射肺為咳】

半夏　杏仁　乾薑　北五味　白芍　炙草　茯苓　桂枝 詒按：

此治飲正法也 秋冬咳嗽，春暖啟安，是腎氣收納失司，陽不潛藏，致水液變化痰沫，隨氣射肺擾喉，喘咳不能臥息，入夜更重，清晨稍安。

蓋痰飲乃水寒陰濁之邪，夜為陰時，陽不用事，故重也。

仲景云：

飲病當以溫藥和之。

金匱飲門，短氣倚息一條，分外飲治脾，內飲治腎，二臟陰陽含蓄，自然潛藏固攝。

當以腎氣丸方，減牛膝、肉桂，加骨脂以斂精氣。

若以他藥發越陽氣，恐有暴厥之慮矣。

tan2818

【腎氣丸】

減牛膝肉桂　加補骨脂 詒按：

此案推闡病原，極其精鑿。

往昔壯年，久寓閩粵，南方陽氣易泄。

中年以來，內聚痰飲，交冬背冷喘嗽，必吐痰沫，胸脘始爽。

年逾六旬，惡寒喜暖，陽分之虛，亦所應爾。

不宜搜逐攻劫，當養少陰腎臟。

仿前輩水液化痰阻氣，以致喘嗽之例。