【增補評注柳選醫案】

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【補中益氣湯】

加黑山梔　白芍 另六味丸每朝服四錢 詒按：

補中益氣補脾氣，六味補腎陰，立法頗切實。

惟左脈空大，方中升柴兩味，尚宜斟酌耳。

鄧評，左脈空大，不但腎水虧，更知肝陽旺，若再投以升柴，深恐陽升至極，而卒致暈厥矣。

孫評，陰虛內熱，黑梔當商，易骨皮何如？

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【思慮傷脾之營】

勞碌傷脾之氣。

歸脾湯，補脾之營也；

補中益氣湯，補脾之氣也，今將二方，併合服之。

黨參　黃耆　冬朮　茯神　歸身　炙甘草砂仁　棗仁升麻　柴胡　木香　半夏　陳皮 詒按：

同是脾病，而病原用藥，確有氣營之別。

一經指點，便覺頭頭是道。

鄧評；

方用棗仁之酸斂，想由神魂不寧。

然勢必難任升柴，還望商諸博雅。

孫評：

傷營則午後內熱，傷氣則倦怠乏力。

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【腎氣虛逆】

非滋不納；

脾弱運遲，滋則呆滯。

然則如何而可？

日補腎之陽，即可以轉運脾氣。

從仲景腎氣丸化裁。

熟地附子三分炒五味子　茯苓　山藥　肉桂心　麥冬元米炒　牛膝鹽承炒山萸肉　陳皮紫石英　補骨脂鹽水炒胡桃肉 詒按：

補腎即可補脾，益火以生土也，用腎氣丸恰合。

鄧評：

若肝腎無亢火者，惟以此法為上策。

經是加減，較原方更覺切實。

孫評t須看其將兩面合成一氣之法。

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【久病之軀】

去冬常患火升。

交春木旺，肝膽陽升無制。

倏忽寒熱，頭面紅腫，延及四肢，掀熱癢痛，殆即所謂游火遊風之類歟。

匝月以來，腫勢已減。

四五日前，偶然裸體傷風，遂增咳嗽音啞痰多，口乾舌白，續發寒熱，胃氣從此不醒，元氣愈覺難支，風火交煽，痰濁復甚，陰滓消涸，陽不潛藏。

此時清火養陰，計非不善，抑恐滋則礙脾；

化痰扶正，勢所必需，又恐燥則傷液。

立法但取其輕靈，用藥先求其無過。

北沙參　知母　鮮生地　蛤殼　海浮石　蟬衣　豆卷　青果　海蜇　地栗　百合

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【另珠粉朝晨用燕窩湯送下三分】

原注：

上方《金匱》百合知母地黃湯，合本事神效雪羹，取其清火化痰，不傷脾胃}　生津養液，不礙痰濕。

酌古參今，歸於平正。

詒按：

議病用藥，均歸精細，躁心人不能領取也。

鄧評。

風火交煽，恰合此病題旨。

然不祛風，而但清火，其病根必不除，否則亦冀其敷衍而已。

紫菀、款冬，應可加入，就舌白論，即蜜炙薑、橘，亦為需用。

孫評；

豆卷似不若桑葉之妙。

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【中風門】

兩手關脈，皆見一粒厥厥動搖之象。

此土虛木勝，內風動躍之候也。

左半肢體，麻木不仁，頭眩面麻，病屬偏枯，慮延僕中　首烏　當歸　白芍　茯苓　陳皮　秦艽　菊花　天麻　石決明　鉤鉤　刺蒺藜　桑枝　鄧評：

論病有卓識，立方亦精到。

再診{動搖之脈大減，內風有暗熄之機，左手屈伸稍安，左足麻木未和。

擬補腎生肝，為治本之計。

地黃飲子（地、山萸、斛、蓯、桂、附、麥冬、薑、五味、菖蒲、遠志、茯、巴戟、大棗。

去桂附 詒按：

未雨綢繆，故易於奏效。

兩方用藥，亦能與病機宛轉相赴。

鄧評：

前方既已中窾，再診何必更張。

孫評：

原方有薄荷。

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【體肥多濕】

性躁多火。

十年前小產血崩，血去則陰虧而火亢，肝風暗動，筋絡失養，已非一日。

去秋伏暑後變三瘧，瘧久營衛偏虛，遂致風痰擾絡，右半肢體麻痹，而為偏廢之象，調理漸愈。

今但右足麻辣熱痛，痛自足大指而起，顯係肝經血虛失養。

據云腿膝常冷，足骱常熱，此非足骱有火，而腿膝有寒也。

想由濕火乘虛下注，故痛處覺熱，而腿膝氣血不足，則覺寒耳。

至於左脛外廉皮肉之內，結核如棉子，發作則痛甚，此屬筋箭，是風痰瘀血交凝入絡而成。

與右足之熱痛麻辣不同。

今且先治其右足。

生地　阿膠　五加皮　歸身　木瓜　天麻　冬朮　獨活　絲瓜絡　牛膝　茯苓　萆薢　詒按：

論頗明透，方亦平穩。

鄧評：

冷熱異處，論歸一貫。

左右雖各異狀，方藥實堪並治。

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【年已六旬，腎肝精血衰微】

內風痰涎走絡，右偏手足無力，舌強言澀，類中之根萌也。

溫補精血，兼化痰涎，冀免偏枯之累，然非易事也。

耐心調理為宜。

蓯蓉　巴戟　茯神　木瓜　半夏　枸杞鹽水炒　遠志甘草湯制　海風藤　茱萸酒炒牛膝　杜仲鹽水炒 詒按：

此與下條均因有類中之萌，作未雨綢繆之計，故用藥力求平穩，不敢喜事以邀功也。

鄧評：

老年得此，務須溫補兼化為治? 方從地黃飲子加減，殊有斟酌。

 

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【腎藏精而主骨】

肝藏血而主筋，腎肝精血衰微，筋骨自多空隙，濕熱痰涎，乘虛入絡，右偏手足無力，舌根牽強，類中之根。

溫補精血，宣通經絡，兼化痰涎，守服不懈，加以靜養，庶幾卻病延年。

蓯蓉　黨參元米拌炒　牛膝　半夏　杞子鹽水炒　陳皮　續斷茯苓　巴戟　桑枝

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【又丸方】

蓯蓉二兩酒煮爛搗入　黨參三兩元米炒　熟地四兩砂仁末陳酒拌　麥冬二兩去心元米炒　棗仁三兩炒研　巴戟三兩鹽水炒-　歸身二兩酒炒　萆薢三兩炒　首烏四兩制炒　茯神三兩　牛膝三兩鹽水炒半夏二兩　天冬二兩去心元米炒陳皮二兩五錢　杜仲三兩鹽水炒　虎骨三兩炙　菖蒲一兩　杞子四兩鹽水炒 上藥各選道地，如法制炒，共研細末，用竹瀝四兩、薑汁三兩，搗入，再將白蜜為丸，如黍米大，用磁器裝好，每朝服五錢，開水送下。

鄧評；

方論均平正通達，與上一案大略相同，蓋用古期乎能化者。

丸方更為周匝。

孫評：

右偏手足無力，有由脾胃氣衰，夾痰入絡者，用玉屏風散，溫膽湯而愈者，又是一格。

 

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【痿痹門】

先天不足，骨髓空虛，常以後天滋補栽培脾胃，脾胃得補，濕熱壅滯，形體驟然充壯，而舌本牽強，兩足痿軟，不能行走，上盛下虛，病屬痿壁。

經云：

濕熱不攘，大筋軟短，小筋弛長，軟短為拘，弛長為痿是也。

今擬法補先天之精氣，強筋壯骨，以治其下；

扶後天之脾胃，運化濕熱，以治其中。

然必耐心久服，確守弗懈，庶克獲效。

倘朝秦而暮楚，恐難許收攻也。

熟地四錢　附子三分煎汁炒　茯苓三錢　牛膝一錢五分鹽水炒　桑枝一兩虎脛骨炙三錢川斷二錢酒炒　巴戟三錢鹽水炒　黃柏一錢薑汁炒　蒼朮一錢五分　萆薢二錢鹽水炒　竹瀝二十匙　薑汁一匙　另洗方：

獨活三錢　當歸五錢　紅花一錢　陳酒糟=兩　豬後腳骨二隻蔥白頭三個煎湯日洗一次 詒按：

此等證本難奏效，其立方仍從丹溪虎潛法加味，用藥固未嘗不切當也。

鄧評：

先天未足，濕熱已壅，此種弊端，醫家最易犯及，直可以東垣清燥湯治之。

 

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【伏熱留於肺胃】

胃熱則消穀易饑，肺熱則躄痿難行，熱氣熏於胸中，故內熱不已。

延今半載，節屆春分，天氣暴熱，病加不寐。

據述先前舌苔黃黑，今則舌心乾紅，其陰更傷。

仿仲景意，用甘寒法。

生地三錢　知母一錢五分　茯神三錢　棗仁一錢五分　麥冬二錢　滑石三錢　夜合花五分　沙參三錢百合一兩　泉水煎服 詒按：

《金匱》百合病篇，有以百合配知母、地黃、滑石等法，此方即用其意。

鄧評：

痿躄一症，本屬陰虛挾濕熱居多，甚且有夾內風者。

今見舌乾易饑，是風火內擾，有灼陰化燥之象，無濕壅之咎，故立方專主甘寒，以養陰清燥為主務。

再診。

經云：

肺熱葉焦，則生痿跫。

前方清心肺而退熱，已能起床步履。

但夜不安寐，是腎氣不交於心，陰虛陽亢故也。

清金麗水，取坎填離為治。

生地天冬麥冬棗仁　山藥　玄參沙參　洋參　百合　另虎潛丸三錢 詒按：

經云：

肺熱葉焦，則生痿躄。

又云：

治痿必取陽明。

經訓照然，守此二語，治法不外是矣。

鄧評：

不寐症每多挾痰，或可參入二陳，一或用半夏秫米法，而於大劑甘涼內，增此區區之辛燥，當無劫液之弊。

此丸為治痿之專方。

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【陰虛未復，夜寐未安】

熱退不清，仍宜養陰。

自云腹中微微撐痛，此屬中虛。

治當補益脾陰，兼清心肺之熱。

生地沙參　洋參　山藥　麥冬棗仁薏米　茯神　甘草　白芍赤苓百合 另歸脾丸 鄧評：

腹之撐痛，固屬中虛木乘，抑或前方純用甘寒之咎乎。

擬去洋參、山藥，增陳皮、木瓜、金鈴子。

 

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【冷雨淋背於先】

竭力鼓棹於後，勞碌入房，挾雜於中，病起身熱咳嗽，至今四十餘日。

痰氣腥臭，飲食能進，臥床不起，形肉消脫，是肺先受邪，而復傷其陰也。

經云：

陰虛者陽必湊之，肺熱葉焦，則生痿蹙。

又云t一損損於肺，皮聚毛落，至骨痿不能起床者死。

合經旨而互參之，分明棘手重證矣。

沙參紫菀茯苓地骨皮川貝玉竹薏仁 另八仙長壽丸四錢 鄧評：

腎虛精虧，邪乃深入，症情至此，固亦難矣。

計惟四十餘日，飲食能進，養陰散邪並投，猶可冀幸萬一，當時立方，非不善也。

竊思如葛氏保和湯，或者較能著力耳。

果係入房受寒，而正氣未至竭盡者，則麻、辛用於地、麥、五味內，尤屬切實。

 

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【肺為水源，百脈朝宗於肺】

猶眾水朝宗於誨也。

肺熱葉焦，則津液不能灌輸於經脈，而為痿蹙。

、臥床不能行動，形肉消削，咳嗽痰臭，舌紅無苔，脈細而數。

是皆津液消耗，燥火內灼之象。

考經論治痿獨取陽明者，以陽明主潤宗筋，胃為氣血之源耳。

今擬生胃津以供於肺，仿西昌喻氏意 沙參　阿膠　杏仁　甘草　玄參　火麻仁　天冬　麥冬　玉竹　茯苓　桑葉　枇杷葉 詒按：

議病立方，深合《內經》痿論之旨。

鄧評：

據此苔脈，火灼陰損已極。

然風寒究竟閉鬱，倘痰黏厚而腥臭重者，如萎蕤湯法，亦可出入仿用乎。

愚不揣鄙陋，粗備法則，以侯有識者采擇。

 

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【投清燥救肺法】

病情稍安，仍宗前制 桑葉　杏仁　麥冬　川貝　百合　玄精石　阿膠沙參　玄參　枇杷葉　野茭白根 鄧評：

迭次三診，方法平穩有餘，但可以扶持時日，未必能拔除根蒂。

噫，殆亦限於時勢迫促耶。

孫評：

用茭白根，諒因腥氣未清。

仍參紫菀、薏仁何如？

長齋廿載，精血久枯；

大雨淋身，濕侵入骨。

腿股疫重，不能舉動。

法以宣通關節，佐以養血生津。

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全篇完！