【增補評注柳選醫案】

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【素患鼻衄】

入夏又發，下體痿軟無力，咳嗽口乾，溺黃膚熱。

想是鼻衄屢發，上焦陰液久耗，而胃中濕熱之邪薰蒸於肺，肺熱葉焦，則生痿躄也。

清燥湯參、耆、草、朮、歸、橘、柴、麻。

羌、地、連、豬、茯、麥、味、蒼、柏，瀉。

去朮、升、柴　加白芍　茅花　枇杷葉 詒按：

此證自當滋清營液為主。

東垣清燥湯，立法未純，前人頗有議之者，用者當審之。

案語闡發病情，極其熨貼。

鄧評：

如此加減，便能中裒。

孫評：

咳嗽、口乾、溺黃、膚熱，由於肺熱葉焦，則陰液久耗，宜去麻、蒼、連、豬，傷陰耗液之品，細考自知。

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【人年四十】

陰氣自半，從古至今如是。

惟尊體獨異者，蓋以濕熱素多，陽事早痿耳。

近又患臂痛之證，此非醫書所載之夜臥臂在被外，招風而痛。

乃因久臥竹榻，寒涼之氣漸入筋骨，較之被外感寒，偶傷經絡者更進一層。

所以陽氣不宣，屈伸不利，痛無虛日，喜熱惡寒。

仲景云：

一臂不舉為痹，載在中風門中；

實非真中，而為類中之機，豈容忽視。

現在治法，首重補陽，兼養陰血，寓之以祛寒，加之以化痰，再通其經絡，而一方中之制度，自有君臣佐使焉。

熟地八兩當歸四兩白芍二兩虎掌一對阿膠三兩半夏四兩橘紅二兩枳殼二兩沉香五錢黨參四兩於朮四兩茯苓八兩熟附一兩炙草一兩風化硝一兩桂枝一兩羌活一兩綿耆=兩薑黃一阿海桐皮一兩 共為末，用竹瀝、薑汁，和蜜水泛丸， 詒按：

立方清切周到，可法可師。

鄧評：

立方從黃耆五物而擴充之。

孫評：

兩層對勘，最啟心思。

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【神志門】

神識不清，自言自語，起坐無常，寤寐失度，脈形小　滑，舌苔白膩。

此痰熱內鬱心包，無路可出，而作心風也。

久久歸入癲癇，毋忽。

導痰湯苓、夏、枳、星、梅、橘、薑、草。

加菖蒲遠志

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【另白金丸】

詒按：

病情已屬癲證。

再加犀角、龍、牡等清鎮之品，似更得力。

鄧評：

見證屬痰，痰中有火，理固然也。

立方宜從柳師加味，更參竹油、薑汁。

所用烏梅去之為是。

孫評：

導痰古方無梅、薑二味；

想是後人誤加。

導痰之品加烏梅收攝，大相背謬，萬無此理；

即薑亦嫌溫燥。

陽明之脈環於唇。

唇起紅筋，即發牽動而厥，厥醒吐沫，咳血鼻衄，二便失調，脈弦滑數。

顯係胃有積熱，動血生痰，又被肝火所沖激，乃癇證之根，毋忽。

 

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【六味丸】

加川貝　石決明 另虎睛丸（虎睛一對、制軍一兩、遠志五錢、犀角一兩、黑梔一兩，蜜丸，每服二十一粒） 詒按：

既日胃有積熱，似非六味所能勝任。

且方中如萸肉之酸溫，亦宜避去。

又按：

積熱者，蓄積之熱也，與積滯之積不同。

虎睛丸中大黃、黑梔，即為泄熱而設。

鄧評：

此兩丸方並用甚妙，一以滋養肝腎陰氣，一以清泄陽明營熱。

孫評：

吐沫是胃中濕熱蒸痰，咳血是胃中熱瘀不化，用方不合，惟虎睛丸足以當之。

癇證之因，未有不由乎龍雷之火上升；

此則更有濕熱之痰，從而和之為患。

 

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【六味丸】

加龍齒　石決明　橘紅　黑梔　川貝　川連　竹茹 詒按：

連讀癇證數案，皆以六味丸為主。

查六味為通補三陰之方。

先生習於《內經》重陰者癲一語，謂癇證必挾龍雷之火，而以滋水柔木為主，故用藥如此。

其實癇證有因於胎驚者，有因於先天陰虛者，亦有因於驚痰內擾者，當隨所因而治之，初非可執一端以論也。

鄧評：

陰分虛者，六味丸固為主方，若由乎鬱痰、驚痰，痰火內盛者，地、萸究非所宜。

孫評：

古人云：

川貝治肺經燥痰，既云濕熱蒸痰，宜用半夏，燥濕二字適相反，用藥何不分析如此。

驚則氣亂，神出舍空，痰涎襲入，此心悸形呆，善忘不語所由來也。

至月事不至，血從內並，用藥亦須兼及。

茯苓　香附　沉香半夏橘紅遠志　膽星　牛膝

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【另驚氣丸】

白花蛇、蠍，蠶、腦、麝、辰砂、白附、麻黃、天麻、橘紅、南星、蘇子。

詒按：

擬加丹參、琥珀、歸須等，兼顧血分，乃與案語相合。

鄧評：

心火亦宜兼清，清其火調其氣，即所以行其血而通其經也。

柳師所加亦妥。

孫評：

細察案意，由血瘀於內，夾痰熱上衝致病。

柳加甚合法，宜宗之。

心悸，初從驚恐得之，後來習以為常，經年不愈，手振舌糙，脈芤帶滑，不耐煩勞。

此係心血本虛，痰涎襲入也。

人參　玄參　丹參　棗仁　天冬　麥冬　菖蒲　茯苓　茯神　當歸　遠志　五味　桔梗半夏　生地　橘紅　枳殼　柏仁　炙草　竹茹 原注：

此天王補心丹，合十味溫膽法也。

心血本虧，補心丹主之；

痰涎襲入，十味溫膽湯主之。

鄧評：

手振心悸，每多風痰錯雜，鉤鉤、天麻、防風等均宜加入。

孫評：

肢振有風動之象，宜加熄風之品，如天麻之類。

 

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【濕熱生痰】

留於手足少陽之府，累及心包。

心驚膽怯，性急善忘，多慮多思，舌苔濁膩帶黃，胸脘內熱。

清化為宜。

黃連溫膽湯　加洋參枇杷葉 原注：

舌苔濁膩帶黃，加入黃連一味，苦燥化濕。

再加洋參補陰，枇杷葉清肺，想是火旺之體，肺液必虧，且以救二陳之過燥也。

鄧評：

證見苔濁脘悶，方用清化極是。

若拘乎壯水養血，滋補頻投，其病必難脫體。

 

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【神蒙善忘】

包絡之病為多。

然左寸脈息上浮，關部獨帶弦數，右寸與關小而帶弦，白苔滿布，大便久溏，肢體無力，倦怠嗜臥。

脾經之濕痰，被肝火所沖激，累及心包也。

藿梗黨參　於朮　半夏　陳皮　香附　砂仁　木香　沉香遠志　枳殼　葛根　菖蒲　竹油 治按：

此必兼有脹滿之候，故方中多香燥和脾之品。

用葛根、藿梗，乃兼清暑濕之意。

鄧評：

推論病情殊透徹。

惟此方與病源不甚中窾，宜以導痰湯加遠志、薑、連、白朮。

竹油宜易竹茹。

孫評：

便溏體倦嗜臥，想腹中必痛，故用諸多香燥和脾之品，兼入藿梗、葛根者，清暑而並升清氣之意也。

再診：

痰因濕釀，濕自脾生，脾若健運，則無濕以生痰，所患善忘等證，自可化為烏有。

然則健脾一法，在所必需矣。

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【香砂六君子湯】

加沙苑遠志　穀芽 原注：

苔白便溏，乏力嗜臥，皆脾倦見證，故用健脾化濕法。

鄧評：

案語倜儻。

所加沙苑不如益智子為切當。

 

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【痰火門】

胃為貯痰之器，上逆心包，輕則胸悶，重則神蒙。

導痰湯合溫膽湯

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【另白金丸】

詒按；

此治痰蒙之正法也。

在此證尚屬輕劑。

鄧評：

此必痰重火輕之候。

孫評：

神蒙宜參入芳香宣竅之味，如菖蒲、遠志之類。

曾經失血，現在內熱吐痰，夜來大魘，脈象滑數。

陰虛挾痰所致。

 

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【十昧溫膽湯】

加麥冬　歸身 詒按：

陰虛挾痰之證，用藥最難恰好。

十味溫膽湯，即溫膽湯去竹茹，加參、地、棗仁、遠志、五味，治寒涎沃膽，膽寒肝熱，心悸不寐。

鄧評：

脈象既已滑數，當必痰火內盛。

所用參、地、五味，恐有礙於痰火。

孫評：

十味溫膽之用，前人未嘗如此清晰。

足見柳氏讀書曾皆細玩。

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【痰飲門】

積飲成囊。

 

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【平陳湯】

另丸方：

茅朮一斤芝麻半斤棗肉丸如便血山梔

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【湯下】

詒按：

此病不易除根。

煎丸兩方，極為熨貼，特未識能奏膚功否。

鄧評：

用茅朮佐以芝麻者，想因便血腸燥故耳。

鼻血遺精，肺腎俱病；

寒熱盜汗，營衛並傷。

必須大補為是。

無如脈息細弦，舌苔滿布，二便失調，飲食不舒，脾家又有濕痰為患，先宜化濕健脾，再商補劑。

 

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【枳砂二陳湯】

加烏梅生薑 詒按；

方中烏梅一味，似不入格。

查《醫通》載二陳湯古方，本有烏梅，取斂護胃陰之意；

先生用此，其意或在是乎。

鄧評：

精血與汗之不攝，亦痰火濕熱內擾之故。

孫評：

用烏梅想因盜汗之故，斂陰和陽較五味次一層。

動則氣喘，言則亦然，是下虛也，宜其俯仰不適矣。

至於脘中拒按，隱隱作疼，築築而跳，脈息中部太弦，必有濕熱痰濁交阻於胃，失下行為順之常，未便獨以虛治。

川貝　陳皮　茯苓　白芍　牛膝　海蛇　荸薺

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【另水泛資生丸】

詒按；

此必挾有痰飲，阻於中脘，宜從飲門用意。

鄧評：

病既下虛上實，用藥須兩不相礙。

此方固稱平妥，擬再加蔞、連、桑皮可也。

蓋脈息中部太弦，必挾木火為患耳。

再診：

俯仰自如，漸通之兆。

所見言動之氣喘，脘腹之拒按，已日輕一日，大妙事也。

動氣攻築，獨不能除，且兼氣墜少腹，臥則可安，此則非胃氣之能降，而實脾氣之不升也。

香砂六君丸合雪羹　加神麯

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【另資生丸】

詒按：

立論精當明瞭，惟用藥尚不甚得力。

鄧評：

不特脾氣之不升，抑且木氣之鬱陷矣．

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【咳喘門】

年逾古稀，腎氣下虛，生痰犯肺，咳喘脈微，當與峻補。

金水六君煎麥、地、橘，夏、苓、草。

合生脈散加核桃肉