【近現代名醫驗案類編】

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【3月20日四診】

藥後偶有低燒，近幾天腸胃欠佳，有時半夜腹痛，大便偏稀，飯後微噫氣，腸微鳴，脈沉細，舌正無苔，屬脾氣虛弱。

治宜益氣緩肝。

方藥：黨參6克，炒白朮4石克，雲苓3克，炙甘草1.5克，陳皮2.4克，木瓜3克，炒小麥9克，五味子（打）3克，大棗（切）3枚

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【4月2日五診】

低燒已去，食欲好轉，原方繼服5劑，諸證悉平。

（《蒲輔周醫療經驗》）

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【按】

低熱是常見的證候之一，可見於多種病證。

其難以通過檢查而明確診斷，故西醫往往冠以「低燒待查」。

中醫認為部分患者係因外感邪熱失於汗解，以致餘熱纏擾所致。

外感發熱，若邪在肌表，洽之得法，可以一汗而解。

洽法獲效之關鍵在於辨證是否確切，方治是否恰當，若一見發熱即用清熱解毒之劑，不合病機則造成誤治。

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【例一】

係外感失汗所致。

金氏認為：「對於失汗之熱已非一般解表藥所能治，必須用柴胡、葛根解肌透表，仍能使之汗解」。

本例證見鼻乾而塞，口乾便結，說明熱象較著。

外感寒邪失於汗解，化熱入裡，治以清熱祛邪之法，表裡雙解，服藥後得暢汗，大便已通，表裡得解，鬱熱自退。

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【例二】

證屬陰虛肝旺，以滋陰調肝為主，妙用肉桂引火歸原，久虛低熱得以平息。

蒲氏認為引起低燒的原因很多，「外感熱病治療失當，將息失宜，或體質素虛，往往導致低燒。

其他又如中氣不足、肝脾不和、陰分虧虛，以及氣虛、血虛，均可以引起內傷低熱。

在治法上，他認為苦寒藥不宜多用，過用苦寒不僅傷脾敗胃，亦易化燥傷陰。

內傷低熱，脾胃已弱，藥量宜輕，寧可再劑，不可重劑。

否則易傷中氣，反使症情加重。

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【例三】

證屬氣陰不足。

方用甘麥大棗湯加黃耆，亦屬甘溫除熱之法；

另加生津增液之品，以益氣養陰除熱。

實屬組方嚴謹，遣藥得當。

(四)咳嗽

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【例一】

張××，男，40歲。

初診日期：1955年7月。

患伏暑咳嗽，曾自服丸藥，得汗不惡寒，唯頭部出汗甚少，肢體乏力，連日大便乾結，小漫不清，食物不多。

宜芳香和化宣達為治。

方藥：鮮霍香9克，黃芩9克，六一散（包）9克，鮮佩蘭9克，茯苓9克，瓜萎皮18克，杏仁泥9克，陳皮4.5克，鮮荷葉一大張（剪碎）枳殼4.5克，伏暑兼挾氣鬱，服上方頭部汗出津津，肢體頓覺輕快，惟胸際阻悶，咳嗽，便秘。

再仿原方增味。

杏仁泥9克，黃芩9克，川連2.1克，法夏6克，川厚朴4.5克，黃鬱金4.5克，川貝9克，茯苓9克，六一散9克（布包）枳殼4.5克，瓜萎皮18克，生枇把葉6克（布包）服上苦降辛通方，胸悶立開，咳嗽平復，大便通順，病已向愈。

（張菊人：《菊人醫話）｝）

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【例二】

楊×，男，29歲，五月。

陰虛火升，火刑金灼，咳而咽燥，兩脅震痛，午後有虛潮之熱，脈象弦數，舌紅而乾，久延有失血之慮。

清炙桑白皮6克，地骨皮9克，黛蛤散12克（包）煅赭石12克，天花粉6克，川鬱金4.5克，橘紅絡各4.5克，粉丹皮4.5克，蜜炙白薇9克，川貝9克，冬瓜仁12克

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【二診】

潮熱已減，咳嗽胸痛見瘥，脈不數。

白杏仁9克（柞）地骨皮9克，蜜炙枇把葉12克，炙白薇9克，清炙桑白皮6克，代赭石15克，蛤殼12克（杵）炙紫苑6克，川貝6克，炒橘紅4.5克，川鬱金4.5克，泡射干2.4克

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【三診】

火不灼金，金潤始復，熱退咳減，脅痛巳止，脈弦舌紅，再擬清潤養肺。

南沙參9克，麥冬9克，甜杏廣9克（杵）代赭石12克，蛤殼15克（杵）炙紫苑6克，川鬱金4.5克，炒橘紅4.5克，冬瓜仁12克，蜜炙冬花9克，川貝6克，杜仲12克（《葉熙春醫案》）

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【例三】

陸××，男，55歲。

一年來舌苔灰黑，口乾不欲多飲，咳嗽痰多，有時為黃稠痰，少寐，大便多溏，脈象輕取弦數，重取沉細無力。

觀以前所服之方，多屬清化痰火，療效平平。

此症肺熱多痰是標，舌苔多津液，舌質不絳，口乾而不欲多飲，脈象重取沉細無力，知非實熱，脾腎陽虛，是病之本。

其舌苔之灰黑色，應屬水極火化，治當溫脾腎之陽，稍用清上之品以反佐之。

方藥：肉桂粉3克（吞服）制附片3克，炮薑3克，炒潞黨6克，炒白木9克，炙黃耆12克，炙遠志4石克，炒熟地6克，炒山藥12克，米炒南沙參9克，夏枯草3克，炒子芩二．5克，熟棗仁18克，煅龍齒15克，法半夏6克，炒稱米30克（煎湯代水煎藥）服藥5劑，灰黑之苔大減，再服十劑，灰黑之苔基本消失，其餘諸證亦隨之好轉，後以溫養脾腎，培土生金法善其後。

（鄒雲翔經驗，黃新吾整理：反佐療法在臨床上的運用，《新醫藥雜誌》6：1，1978）

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【例四】

夏××，女，35歲。

初診日期：1964年4月18日。

患咳喘巳一年許，屢洽未效。

咳嗽氣喘，痰白，時吐清水。

經常大便溏泄，進生冷油膩時，則每日須溏泄4～5次。

惡寒畏冷，肢末欠溫。

月經週期正常，但量多色較淡。

面部微浮。

舌苔白滑，脈象沉小。

辨證；

脾腎陽虛。

治法：溫中蠲飲，攝腎納氣。

方藥：茯苓、菟絲子各9克，附子、法夏、蘇子各6克，陳皮、五味各4石克，葫蘆巴12克，炙甘草3克，5月6日：前方連進3劑，咳嗽顯著減輕，大便正常。

嗣因多食青菜，致咳喘搪泄復發，脈象舌苔如前。

仍宜益火生土，從本立法，桂附理中湯加味主之。

潞黨參、炒自朮、附子、葫蘆巴各9克，乾薑、炙甘草、破故紙各6克，五味子4.5克，肉桂1.2克（另研衝）上藥連服4劑，咳嗽泄瀉基本消失，繼以桂附八味丸收功。

至八月中旬追訪，據稱將近三個月來，咳喘、泄瀉均未再發，身體壯實，近來雖進水果、蔬菜、生冷，均安如常人。

（俞長榮：益火生士法則的認識與實踐，《中醫雜誌》11：28，1964）

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【例五】

張××，男，44歲。

病案號：C139556。

1978年3月因咳嗽、咯痰、胸痛，進行性呼吸困難入院。

患者於1977年3月突然發高熱伴咳嗽、咯痰，經胸透診為「肺部感染」。

用多種抗菌素治療2個月，發熱消退，但咳嗽、咯痰未見明顯好轉。

咯痰略呈白色泡沫狀，每日十餘口，胸脅經常痛，胸悶、氣短，氣喘，食納減少，體重減輕。

入院後經檢查，包括痰病理檢查（有大量粉染蛋白樣物，PAS染色強陽性）與開胸活檢，證實為肺泡蛋白沉著症。

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【5月6日】

開始採用肝素、糜蛋白酶溶於生理鹽水超聲霧化吸入，服活血化瘀中藥6劑，未見明顯好轉。

現症：咳嗽，痰白黏不易咯出，兩脅隱痛，胸中滿悶，氣短不足以息，上樓或活動稍多則氣短、乏力納差，顏面晦暗不華，唇甲青紫，二便正常，脈沉細弦滑，舌體胖，有齒痕，舌下靜脈怒張。

辨證：本為胸中大氣下陷，標為瘀血阻絡，痰濁不化。

治法；

升陷湯加味。

方藥：生黃耆25克，知母10克，柴胡10克，升麻3克，桔梗10克，當歸10克，川穹10克，丹參15克，旋覆花（布包）10克，海浮石（布包）10克，葶藶子10克，生意仁25克，每日1劑，水煎服。

服中藥期間仍繼續應用超聲霧化吸入。

服上方6劑，證情明顯好轉，飲食增加，氣短減輕，痰量同前，乃於方中加杏仁12克，續服30劑後，飲食由每日9兩增加至1石斤，行路上樓亦不覺氣短，並從7月14日開始慢跑鍛煉，證情平穩。

1978年7月27日帶方出院。

方藥：生黃耆25克，黨參15克，知母10克，桔梗10克，柴胡10克，升麻3克，旋覆花（布包）10克，黛蛤散（布包）15克，冬瓜子30克，紫苑10克，杏仁10克，白前10克。

隨診一年，病情穩定，無明顯變化。

經中醫中藥治療後，不但症狀有改善，肺功能檢查也有明顯好轉（肺功能檢查：第一秒時間肺活量由治前89.5％，恢復到100％；

氧分壓由69.4毫米汞拄，升至80.2毫米汞柱；

肺內分流由12.4％降至7.32％；

生理死腔由44.2％降至26.77％）。

（祝湛予主治，董振華等整理：中西結合治療肺泡蛋白沉著症1例，《中醫雜誌》5：40，1980）

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【評按】

咳嗽是肺係疾患的主要症狀之一。

不論內傷、外感咳嗽均係肺臟受病而致。

外感咳嗽起病於肺，內傷咳嗽多由他臟先病影響於肺。

對於咳嗽一證首當鑒別外感、內傷，及其見證之虛實。

外感咳嗽又當分清風寒、風熱、挾濕、挾暑，以及燥熱咳嗽等情況。

內傷咳嗽又當區別痰濕、肝火犯肺，以及脾虛、腎虛之別。

 

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【例一】

為伏暑咳嗽，自服丸藥得汗不徹，肺氣失於宣達，洽以芳香和化，藥後汗出體輕，又因兼挾氣鬱，繼以苦降辛通之劑，使咳嗽平復、大便通暢而病癒。

 

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【例二】

屬於內傷咳嗽。

患者脈見弦數，咳而咽燥，兩脅震痛，為肝陰不足，木火偏亢，上刑於肺，勢必耗傷肺陰；

陰虛上擾，易傷陽絡，故有失血之慮。

洽以養陰潤肺、鎮肝降火，使火氣降、肺氣得以清肅，其咳自平。

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【例三】

肺熱多痰是標，脾腎陽虛為本，雖屢用清化痰火之劑，效驗平平。

改用溫脾腎之陽，稍用清上之品以反佐，藥後灰黑之苔基本消失，餘症亦隨之好轉；

後以溫養脾腎、培土生金法善其後。

本例取效之要訣，在於辨別標本較為陰細。

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【例四】

咳而兼喘，證屬脾腎陽虛。

蓋腎陽不振不能蒸運脾土，水穀精微化為痰飲，痰飲竊踞肺絡，氣機受阻發為咳喘；

飲邪上溢則面浮而時吐清水；

脾失健運，腎失封藏故便溏；

陽氣虛弱故時惡風而肢冷。

洽以益火生土之法，療效可觀。

縱上所述，《內經》所謂「五藏六府皆令人咳，非獨肺也」確有至理。

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【例五】

確診為肺泡蛋白沉著症，屬於少見疑難病範圍。

據中醫辨證，胸中大氣下陷為本，瘀血阻絡痰濁不化為標。

所謂大氣，即《內經》所稱之宗氣，張錫純《醫學衷中參西錄》中述之較詳。

張氏認為：「名為大氣者，誠以其能撐持全身，為諸氣之綱領，包舉肺外呼吸之樞機，……此氣一虛，呼吸即覺不利，而且肢體酸懶，精神昏。

潰，腦力心思，為之頓減。

」宗氣一虛，津液失於敷布，血行瘀滯不暢，故又挾痰濁與血瘀之兼證。

治若僅顧痰濁瘀血之標而不顧宗氣下陷之本，則屬本末倒置。

故據中醫辨證立法，選用張氏升陷湯（黃耆、升麻、柴胡、桔梗、知母）為主方，加當歸、川穹、丹參通利血脈；

旋覆花、葶藶子降氣肅肺；

生苡仁、海浮石健脾化痰，標本兼顧治本為主，辨證明確，立法遣藥精當，對於疑難病，不但能夠改善症狀，而且對於肺功能也有明顯的改善，值得充分重視。

(五)喘證