【名師垂教】

tan2818

【實習生甲】

請具體說說本方的劑量、加味和煎服法。

[老師]方中羌活、石膏、柴胡、葛根4味藥必須用。

羌活用3～10g，生石膏重用30g以上，兩者比例為1：5～1：10，柴胡不少於25g，葛根不少於30g，其餘藥物用常規劑量。

本方加味：咽痛明顯加射干6g　 白馬勃　10g　挾暑加香薷10g 滑石15g；

挾食加炒萊菔子10引挾驚加鉤藤、地龍各10g，本例雖未挾驚，但高熱7天，竟達40.5℃，為防驚厥，故也加用。

煎法：生石膏先煎半小時，餘藥用武火急煎10分鐘，只取火煎。

服法：小兒苦於服藥，如按常規口服3次；

每次攝入量不足，間隔時間太長，退熱必遲。

我初用本方時，也曾走過這種彎路。

後來改用少量頻服法，小兒容易接受，攝入總量充足，藥力也時時相繼。

據觀察多例，一般在服第一次藥後約2小時開始微微汗出，高熱漸漸消退。

服1～2劑，待體溫恢復正常後，轉用竹葉石膏湯益氣生津，續清餘熱以善後。

tan2818

【學員乙】

本例感冒高熱7天，曾連續使用多種中、西藥物，仍然熱退復熱，山窮水盡，不得已想打激素這張王牌。

真是無路可走了嗎？

這是值得引起反思的！

[老師]確實值得反思。

臨床上似乎有一種傾向，就是治療小兒感冒高熱，絕對忌用辛溫藥物，而以桑菊飲、銀翹散作為枕中鴻秘。

更有個別醫生，一見高熱，不細察病因病機、體質狀況，就匆匆以退熱藥、抗生素打頭陣，輔以銀花、板藍根、大青葉、等苦寒藥作後援，或濫用含糖量很高的各種「沖劑」。

遷延幾天，高熱不退，病家惶惶不安，醫生方寸也亂。

於是紫雪丹、至寶丹、安宮牛黃丸等營血分藥物也被冒冒失失地推上第一線，也有打出激素王牌的。

這種治病「風俗」，教訓不少，為害非輕，亟須吸取教訓「移風易俗」。

tan2818

【雙下肢癱瘓14天】

四川省樂山市人民醫院中醫研究室主任　余國俊 張X X，男，36歲，農民，1986年10月24日診。

病史摘要　患者素來體健，偶感外邪，發熱，頭痛，體倦，咳嗽。

曾間斷服用中、西藥物，諸症已經緩解，未嘗介意。

誰知於醜4天前使用壓水機抽水時，漸感雙下肢酸軟、麻木，約4小時後雙下肢完全失去知覺（神志清楚），伴小便不通。

急送當地縣醫院。

西醫抽取腦脊液檢查，發現蛋白含量及白細胞增高，遂診斷為「急性脊髓炎」。

立即使用腎上腺皮質激素、維生素和多種營養神經的藥物，以及對症治療；

同時配合服中藥，曾用過大秦艽湯、三痹湯各3劑，補陽還五湯4劑，療效不佳。

刻下雙下肢仍呈弛緩性癱瘓，肌張力缺乏，腱反射消失，不能自動排尿，大便艱澀。

因患者轉院困難，家屬僅帶來病歷，要求我室開一方試服。

根據以上病史，中醫診斷為「風痱」。

予《金匱要略》所載《古今錄驗》續命湯原方：麻黃9g，桂枝9g，當歸9g，潞黨參9g，生石膏9g，乾薑9g，生甘草9g，川芎4.5g，杏仁醜2g。

上方僅服2劑，雙下肢即恢復知覺，且能下床行走，大小便亦較通暢。

改子八珍湯合補陽還五湯化裁，連服10劑後，康復如常人。

tan2818

【進修生甲】

這個案例有點新奇，如不是親身經歷，很難相信。

現在病人已康復，我心中的疑團更多。

首先是診斷問題，病人未親自來診，老師僅憑病歷及西醫診斷的「急性脊髓炎」，就診斷為中醫的「風痱」，我實在不明白此中奧妙何在。

[老師]本例診斷為摲琊驍，不是沒有依據。

什麼叫風痱？

歷代中醫文獻都有記載。

如《靈樞•熱病篇》說，「痱之為病也，身無痛者，四肢不收，智亂不堪」。

《醫宗必讀》說，「痱，廢也。

痱即偏枯之邪氣深者……以其手足廢而不收，故名痱。

或偏廢或全廢，皆曰痱也」。

《聖濟總錄》說，「病痱而廢，肉非其肉者，以身體無痛，四肢不收而無所用也」。

這些記載說明，古代醫家對風痱的認識是一致的：風痱之為病，以突然癱瘓為特徵（偏癱或截癱），身無痛，多無意識障礙（或僅有輕微意識障礙）。

本例患者在勞動時漸感雙下肢酸軟、麻木，約4小時後雙下肢完全失去知覺，但神志清楚，完全符合風痱的發病及症侯特徵。

這樣的突然截癱，與「腦血管意外」、癔病、風濕、類風濕等疾病引起的癱瘓，是迥然不同的。

tan2818

【進修生甲】

風痱的診斷我算明白了。

但老師使用那樣奇怪的方藥，依據是什麼呢？

[老師]本例用的是《金匱要略》所載《古今錄驗》續命湯原方。

書中記載本方「治中風痱，身體不能自收持，口不能言，冒昧不知痛處，或拘急不得轉側」。

使用本方的依據是方證對應，即張仲景所創立的「有是證用是方」的原則，只要證侯相符就可大膽使用，不受後世創立的諸種辨證方法的限制。

 

tan2818

【進修生乙】

我一一分析過本方中9味藥物的性味功效，實在看不出本方的作用機制。

這樣的處方，怎麼可能迅速治癒截癱？

說得坦率些，這樣的高效，是否屬於偶然或幸中？

[老師]這個問題提得很尖銳。

我現在把使用本方治療風痱的歷史背景做一簡介，讓大家來評議一下是否屬於偶然或幸中。

30年代，江爾遜導師初學醫時，有唐X，男，年5旬，體豐，嗜酒。

一日，閑坐茶館，忽然四肢痿軟，不能自收持，呈弛緩性癱瘓而仆地，但神清語暢。

諸醫不知何病。

江老的業師陳鼎三先生診之曰：「此病名為風痱，治宜《古今錄驗》續命湯」。

服原方1劑，次日頓愈。

那時候，市售食鹽為粗制雪花鹽，含氯化鋇較重，不少人長期食用後，往往突然四肢癱瘓，世人不解其故。

陳老亦授以此方，效如桴鼓，活人甚多。

1950年，有喬X，正當盛年，一日，忽然雙下肢動彈不得，不痛不癢，臥床不起，急請江老診治。

江老投以此方，服2劑即能下床行走。

1965年8月，江老使用本方配合針刺，搶救成功1例風痱證。

患者，男，18歲，患摷斃約顧柩讛、撋閑行月楸詳。

除了上下肢麻木，不完全癱瘓之外，當時最急迫的是呼吸、吞咽十分困難。

西醫在抗感染、輸液及維生素治療的同時，不斷注射洛貝林、樟腦水並吸氧進行搶救，前後救治6天，患者仍出現陣發性呼吸困難，呈吞咽式呼吸，有氣息將停之象，時而瞳孔反射消失，昏昏似睡，呼之不應，全身深淺反射均缺失。

西醫遂斷其難以救治，多次叮嚀家屬：命在旦夕。

家屬亦電告家鄉準備後事。

但為遂家屬要求，以盡人事，才勉邀江老會診。

江老亦投以本方，配合針刺。

僅服藥1劑，危急之象頓除；

守眼5劑，諸症消失。

繼以調補氣血收功。

我們治療本例風痱，便是師承陳鼎三——江爾遜經驗，取得了預期的高效，不存在偶然和幸中的因素。

tan2818

【進修生丙】

如此說來，本方治療的「風痱」，並不限於「急性脊髓炎」一種疾病？

[老師]是的。

本方治療的風痱，除了上面提到的急性脊髓炎、氯化鋇中毒之外，還有「多發性神經炎」。

有一位西醫學習江老經驗，使用本方治療了10餘例多發性神經炎，療效亦佳。

tan2818

【學員甲】

本方的藥物組成奇特，其作用機制很不好理解。

不知當年陳鼎三老先生是怎樣理解的？

[老師]江老當年目睹本方功效，亦大異之，便向陳老請教方解。

陳曰：「脾主四肢，四肢癱瘓，病在脾胃。

此方石膏、乾薑並用，為調理脾胃陰陽而設」。

江老又問，「醫家都說此方以麻、桂發散外來的風寒，石膏清風化之熱，乾薑反佐防寒涼之太過。

今老師獨出心裁處，我仍不明白」。

陳老笑曰，「此方有不可思議之妙，非閱歷深者不可明也」。

江老遂不便繼續追問了。

 

tan2818

【學員甲】

江老以後悟出了摬豢傷家櫓顢處了嗎？

[老師]悟出了。

江老解釋風痱的基本病機，本於《素問•太陰陽明論》「脾病而四肢不用，何也？

歧伯曰：四肢皆稟氣於胃，而不得至經，必因於脾，乃得養也。

今脾病不能為胃行其津液，四肢不得稟水穀氣，氣日以衰，脈道不利，筋骨肌肉，皆無氣以生，故不用焉」。

 

tan2818

【學員乙】

但是常識告訴我們，脾胃久虛，四肢才會不得稟水穀之氣而痿廢，病必起於緩；

今風痱起病如此急驟，四肢迅速癱瘓，卻也責之脾胃，不是有點牽強附會嗎？

[老師]看來還得全部推出江老金針度人之處。

江老認為，經言「脾病而四肢不用」，不言「脾虛而四肢不用」，「病」字與「虛」字，一宇之差，含糊不得。

可惜今之醫家大多在「虛」字—仁大做文章，是囿於李東垣脾胃內傷學說。

江老指出，脾病而四肢不用至少有兩種情形：一是脾胃久虛，四肢漸漸不得稟水穀之氣；

二是脾胃並非虛弱，卻是突然升降失調，風痱就是如此。

 

tan2818

【學員丙】

既然如此，就應調理脾胃，復其升降之權。

但方中並無升脾降胃藥物，換言之，治法與方藥是脫節的。

這又當怎樣解釋？

[老師]你所說的「方中並無升脾降胃藥物」，大概是指李東垣升脾降胃的常用藥物吧？

 

tan2818

【學員丙】

是的。

[老師]那是另一條思路。

現在繼續談江老的見解。

江老認為，治療風痱，應當依順脾胃各自的性情。

脾喜剛燥，當以陽藥助之使升；

胃喜柔潤，當以陰藥助之使降。

乾薑辛溫剛燥，守而能散，大具溫升宣通之力；

石膏辛寒柔潤，質重而具沉降之性。

本方以此2味為核心，調理脾胃陰陽，使脾長胃降，還其氣化之常，四肢可稟水穀之氣矣，此治痱之本也。

由此看來，若能透析脾胃的生理病理特性，以及乾薑、石膏寒熱並用的機制，則本方的神妙，便不是不可思議的了。

至於方中的參、草、芎、歸，乃取八珍湯之半（芎、歸組成佛手散，活血力大於補血力）。

因風痱雖非臟腑久虛所致，但既已廢，便不能稟水穀之氣。

氣不足，血難運，故補氣活血，勢在必行。

方中麻、桂、杏、草，確是麻黃湯。

風痱之因於風寒者，麻黃湯可驅之出表；

其不因於風寒者，亦可宣暢肺氣。

「肺主一身之氣」，肺氣通暢，不僅使經脈運行滑利（肺朝百脈），而且有助於脾胃的升降。

況摶夠晏罃（麻、杏、草）治療猝死，古有明訓。

若拘泥單味藥的功效，則很難解釋本方的精義。

 

tan2818

【泄瀉5個月】

四川省樂山市人民醫院中醫研究室主任　余國俊 吳X X，女，7個月餘，1990年2月8日下午診。

患兒出生後2個月之內大便比較正常。

後因餵養不當，而致泄瀉。

初為水樣便，夾不消化之食物。

服藿香正氣散2劑未效，改服西藥、打針、輸液，亦無顯效，又改服中藥。

5個月來，選用保和丸、參苓亡？

術散、附子理中湯、真人養臟湯、四神丸等湯劑，並用中藥軋細敷臍，仍然泄瀉不止，9天前因病情加重，晝夜瀉下無度，收住某院兒科病房，診斷為「單純性消化不良」。

經連續輸液、抗感染、服收斂止瀉藥9天，病情仍無好轉。

患兒父母心急如焚，束手無策之際，偶聞本室屢用中藥速愈小兒久瀉，背負患兒前來求治。

 

tan2818

【刻診】

患兒面色蒼白，精神較差，哭聲低微，唇色淡而欠潤澤；

日瀉10？

0次，上午瀉下次數最多，糞質如鴨溏，無特殊臭味；

飲食尚可，小便略少，舌質淡，苔白少津，指紋呈淡青色。

根據患兒泄瀉病史、治療經過和現症，考慮為久瀉傷耗脾氣、脾陰，傷及脾陽之證。

宜綜合七味白朮散、滋陰清燥湯、理中湯、仙桔湯為一復方治之：潞黨參10g，白朮10g，茯苓12g，葛根10g，藿香10g，廣木香6g，生甘草10g，生山藥60g，滑石30g，白芍30g，乾薑6g，桔梗10g，仙鶴草30g。

煎服法：冷水浸泡10分鐘，文火煮沸1小時，濾取藥液200ml，加白糖令適口，分5次喂服，每隔1小時喂1次。

西醫治療措施照舊。

 

tan2818

【二診】

（2月9日中午）：患兒之父來訴：因藥味不太苦，服藥不因難，昨夜已服完。

今晨第一次大便已基本成形，爾後又解3次，仍是溏類，但比以往稍乾。

效不更方，上方再服1劑。

tan2818

【三診】

（2月10日下午）：泄瀉止。

今日大便1次，完全成形。

患兒之母喜孜孜道，「5個月來從未解過1次這樣正常的大便」。

又予善後方藥：健脾膏片600片（本院自製，即參苓白朮散加白糖，每片含生藥0.5g），每次服2片，嚼服，或軋細溫開水吞服均可，1日3次。

半年後追訪，知其出院之後，泄瀉一直未復發，身體漸漸胖壯。

tan2818

【進修生甲】

本例患兒泄瀉達5個月之久，除使用西藥外，還反復使用過散寒、消導、健脾、溫陽、止澀等中藥，仍然泄瀉不止。

今老師用七味白朮散加味，如此平淡的方藥，竟然1劑知，2劑已，憑我有限的閱歷，實在有點感到意外。

[老師]不要理解成「七味白朮散加味」。

因為我用的是復方。

這個復方中包含有七味白朮散、滋陰清燥湯、理中湯、仙桔湯4首方子。

更值得指出的是：這個復方的重心是滋陰清燥湯，而不是七味白朮散。

tan2818

【進修生甲】

但撈呶棟資跎⒓遊稊與七味白朮散合其他3首方子，說的是一回事。

[老師]怎麼是一回事呢？

前者是指七味白朮散加上一些單味藥物，後者則否。

大家知道，單味藥物一般是針對具體症狀而加用，而處方則是針對病機而設的。

tan2818

【實習生甲】

我一直在思考病機問題。

本例泄瀉的主要病機是什麼呢？

[老師]久瀉傷耗脾氣、脾陰，傷及脾陽。

 

tan2818

【進修生乙】

本例久瀉傷脾氣及脾陽的症狀是有的，如面色蒼白，哭聲低微，唇舌淡白，糞如鴨溏等均是。

但傷陰之症幾乎沒有。

如真的久瀉傷陰，必然出現小便黃少、皮膚彈性降低、心煩、口渴、舌紅絳少津等症徵。

[老師]傷陰之象不明顯的主要原因是長時間輸液。

我認為，輸液作為現代醫學常用的一種治療手段，確能救急扶危，增強機體耐受力，但有時又可能掩蓋一些真實病情。

現在臨床上已很難見到溫病學家所描述的溫熱病營血分證侯的典型舌象和體徵，其主要原因也在於此。

我覺得這好像給辨證論治罩上了一層迷霧，不知大家有同感否？

如本例久瀉患兒，除了唇欠潤澤、舌苔少津之外，幾乎沒有傷陰的典型症徵。

故其存在傷脾陰的病機，主要是從病史及治療經過來綜合考慮的。