【太陽陽明證治第十一】

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【太陽陽明證治第十一】

陽明上編

太陽陽明證治第十一

陽明病。脈遲。汗出多。微惡寒者。表未解也。

可發汗。宜桂枝湯。

邪在太陽。則以浮緩為中風。陽明已在肌肉之分。與太陽稍異。故不曰緩而曰遲。所謂遲者。非寒脈之遲。

乃緩脈之變稱也。

又非中寒之陽明脈遲也。

若陽明脈遲。即不能食矣。

下文陽明中風者皆能食。但此條以風邪在太陽之表。仍是風傷衛分。故不言能食而亦以桂枝湯主之也。

汗出多者。太陽中風。已是陰弱而汗自出矣。

而陽明證又法當多汗。二證兼並。故汗出多也。

太陽中風本惡寒。邪入陽明。當不惡寒而反惡熱矣。

今風邪尚在太陽衛分。故仍惡寒。但邪氣已屬陽明。故雖惡寒而亦微也。

然汗出已多。邪氣當解而不惡寒矣。

以汗多而仍惡寒。

是以知太陽之表證尚未解也。

故云可發汗。宜桂枝湯。

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【太陽陽明證治第十一】

小承氣湯方

大黃（四兩，既名之曰小當是二兩漢之二兩即宋之五錢外分二次服耳）　厚朴（二兩當是一兩）　枳實（三枚）

以上三味。以水四升。煮取一升二合。分溫二服。初服湯當更衣。不爾者盡飲之。若更衣者勿服之。

小承氣者。即大承氣而小其制也。

大邪大熱之實於胃者。以大承氣湯下之。邪熱輕者。及無大熱。但胃中津液乾燥而大便難者。以小承氣微利之。以和其胃氣。胃和則止。非大攻大下之　劑也。

以無大堅實。故於大承氣中去芒硝。又以邪氣未大結滿。故減厚朴枳實也。

創法立方。惟量其緩急輕重而增損之。使無太過不及。適中病情已耳。若不量虛實。不揆輕重。不及則不能祛除邪氣。太過則大傷元氣矣。

臨證審之。

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【太陽陽明證治第十一】

辨誤　成氏謂承。順也。

邪氣入胃。胃氣鬱滯。糟粕秘結。壅而為實。是正氣不得舒順也。

以湯蕩滌。

使塞者利而閉者通。正氣得以舒順。故曰承氣也。

愚謂此解猶未足以發仲景立方之義。謂之承氣者。蓋承其邪盛氣實。而以鹹寒苦泄。蕩滌攻下之也。

但熱實氣盛者可用。無實熱而正氣虛餒者。不可攻也。

若胃氣已敗。

正氣將絕。雖力攻之。亦不得下矣。

此無氣可承之故也。

即內經亢則害。承乃制之義。謂熱邪亢害。而以鹹寒苦泄承制之。非舒順其正氣之謂也。

觀太陽陽明脾約之治。以無大實熱。但胃中津液枯燥。故僅以小承氣及麻仁丸和潤其胃燥。不令大泄下。則曉然矣。

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【太陽陽明證治第十一】

大承氣湯方

大黃（四兩酒洗）　厚朴（四兩炙去皮）　枳實（五枚）　芒硝（三合）

上四味。以水一斗。先煮二物取五升。去滓。內大黃。煮取二升。去滓。內芒硝。更上火微一兩沸。

分溫再服。得下余勿服。

熱邪歸胃。邪氣依附於宿食粕滓而鬱蒸煎迫。致胃中之津液枯竭。故發潮熱而大便硬也。

若不以大承氣湯下之。必致熱邪敗胃。譫語狂亂。循衣摸床等變而至不救。故必鹹寒苦泄之藥。逐使下出。則熱邪隨宿垢而泄。猶釜底抽薪。薪去則火亦隨薪而出矣。

然非必宿垢滿實而泄之也。

胃中之熱邪盛者。亦在所必用。古人所謂用之以逐熱邪。非下糟粕也。

其制以苦寒下泄之大黃為君。鹹寒軟堅下走之芒硝為臣。又以辛溫下氣之厚朴為佐。破氣泄滿之枳實為使。而後可以攻堅瀉熱也。

若脈弱氣餒。熱邪不甚者。未可輕用也。

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【太陽陽明證治第十一】

脈遲。陽明中寒之脈也。

表邪未解。當惡寒而無汗。今雖汗出而不惡寒者。是邪氣已入陽明之裡。然終是脈遲。

為陰寒邪氣。脾胃以膜相連。故有其身必重。短氣腹滿之太陰兼症也。

邪實中焦。所以腹滿身重。滿則胃中填脹。

故短氣而喘也。

既汗出不惡寒而又潮熱。乃外證欲解。邪已入胃。可以攻裡之候也。

然四肢皆稟氣於胃。胃氣實則手足　然汗出。此為大便已硬。然後可以大承氣湯主之。若其人汗多微發熱而惡寒者。則又不然。汗多則知邪氣已在陽明。發微熱惡寒。則又知太陽之表症未罷。故曰外未解也。

凡邪實於胃。至申酉陽明氣旺之時。必發潮熱。

若其熱不潮。則陽明裡邪未實。大便猶未硬也。

故未可與承氣湯。然雖未可下。若腹大滿不通者。不得已而欲下之。可與小承氣湯。微和其胃氣。勿令大泄下。何也。

終以脈遲之故。胃中無大實熱。所以不可大下也。

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【太陽陽明證治第十一】

吳茱萸湯方

吳茱萸（一升洗）　人參（三兩）　生薑（六兩）　大棗（十二枚）

上四味。以水七升。煮取二升。去滓。溫服七合。日三服。

吳茱萸一升。當是一合。即今之二勺半。人參三兩。當是一兩。即宋之二錢七分。生薑六兩。當是二兩。

即宋之五錢余。大棗當是四五枚。水七升。亦當是三升。觀小承氣湯止用水四升。調胃承氣只用水三升。

此方以辛熱補劑。而用之於表裡疑似之間。豈反過之。大約出之後人之手。非仲景本來升合分兩。學人當因時酌用。銖兩升合法見卷首。

陽明病。脈遲。雖汗出不惡寒者。其身必重。短氣腹滿而喘。有潮熱者。此外欲解。可攻裡也。

手足　然而汗出者。此大便已硬也。

大承氣湯主之。若汗多微發熱惡寒者。外未解也。

其熱不潮。未可與承氣湯。若腹大滿不通者。可與小承氣湯微和胃氣。勿令大泄下。

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【太陽陽明證治第十一】

辨誤　此條與陽明中風之但頭眩不惡寒。故能食而咳。其人必咽痛。若不咳者咽不痛之條。一寒一熱。

恰相對待。蓋示人以辨證之法也。

奈何注家以為無汗嘔咳。手足厥者。得之寒因而邪熱深也。

不知厥陰條內之厥者必熱。前熱者後必厥。因是陰陽相半之經。故有厥深熱亦深。厥微熱亦微之論。所以又云反發其汗者。

必有口傷爛赤之患。此條雖屬陽明。實陽明中寒之證。並無熱邪在裡。豈可亦作此論。且又云若不咳不嘔不厥而小便利者。邪熱必順水道而出。竊恐既有邪熱在裡。小便未必順利。即使能利。邪熱亦未必肯從小便而出。

若曰不從汗少。偏從水道而出。吾不信也。

成氏以傷寒寒邪內攻立論。方氏以寒勝為解。當亦不甚相遠也。

陽明病。法多汗。反無汗。其身如蟲行皮中狀者。此以久虛故也。

邪在陽明。於法當多自汗。今反無汗。而身如蟲行皮中狀者。皆由寒邪鬱於肌腠之間。不得發泄故也。

此無他。不過因元氣素虛。無陽氣以鼓泄其陰液以為汗。使邪氣欲出而不得之所致也。

食穀欲嘔者。屬陽明也。

吳茱萸湯主之。得湯反劇者。屬上焦也。

此所以辨太陽陽明之疑似也。

食穀欲嘔。似乎陽明中寒之不能食。故曰屬陽明也。

胃寒不納。故以吳茱萸湯溫胃。若得湯反劇者。非胃寒也。

仍是太陽之表邪在胸而嘔。猶未入胃。故為屬上焦也。

婁氏謂得湯反劇者。

火也。

當用生薑黃連治之。其意因得熱反劇。故以苦寒為治。而加生薑止嘔。不知仍是太陽嘔逆。尚屬表邪。仲景雖未立方。若發熱無汗。尚未發表。外邪將次入胃而嘔者。邪猶在胸。當以梔子豉湯涌之。庶幾近似。

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【太陽陽明證治第十一】

陽明病。反無汗而小便利。二三日嘔而咳。手足厥者。必苦頭痛。若不咳不嘔。手足不厥者。頭不痛。

陽明本經受病。固當自汗出。即從太陽轉入陽明者。亦當　然汗出矣。

此以無汗。故曰反也。

其所以無汗者。

寒在陽明之經也。

小便利者。裡無熱邪也。

二三日嘔而咳。則知無汗在二三日之前矣。

二三日前。即稱陽明病。

尤知其為陽明本經自入之邪。非太陽傳經之邪矣。

然邪由營衛而入。必假道於太陽而入。所以無汗也。

一日無汗而小便利。至二三日嘔咳手足厥者。寒邪入裡也。

嘔者。寒邪深入而犯胃也。

咳者。有聲無痰之稱。陰盛迫陽於上。

肺氣上逆而咳也。

四肢為諸陽之本。太陰陽明論云。四肢皆稟氣於胃。寒邪入胃。則陽氣不充於四肢。致陰陽不相順接而厥也。

嘔咳而厥。則陰邪縱肆。格陽於上。故虛火上浮而必苦頭痛也。

若不嘔不咳不厥。則無陰盛格陽之病。故頭亦不痛也。

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【太陽陽明證治第十一】

陽明病。不能食。攻其熱必噦。所以然者。胃中虛冷故也。

以其人本虛。故攻其熱必噦。

不能食。陽明中寒也。

攻其熱者。以寒藥治之也。

噦。呃逆也。

其所以然者。蓋以陽明中寒。胃中虛冷故也。

以其人平素胃氣本屬虛寒。而粗工淺智。妄擬為熱。而以寒下之藥攻之。致苦寒傷胃。令胃陽敗絕而成呃逆難治之證也。

若胃中虛冷不能食者。飲水則噦。

言胃中虛冷而不能食者。胃脘之陽大衰。非但以寒攻熱而致噦也。

即以冷水飲之。則噦矣。

脈浮而遲。表熱裡寒。下利清穀。四逆湯主之。

此與少陰厥陰裡寒外熱同義。若風脈浮而表熱。則浮脈必數。今表雖熱而脈遲。則知陰寒在裡。陰盛格陽於外而表熱也。

虛陽在外。故脈浮。陰寒在裡。故脈遲。所以下利清穀。此為真寒假熱。故以四逆湯祛除寒氣。

恢復真陽也。

若以為表邪而汗之。則殆矣。

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【太陽陽明證治第十一】

骨節疼者。在經之寒邪未解也。

翕翕如有熱狀。寒氣衰而陽欲復也。

奄然發狂。鬱伏之陽迅發。汗欲出而煩躁如狂也。

翕然有熱。奄然發狂。則陽回氣潤。陽蒸陰而為汗。故　然汗出而寒邪得解也。

水不勝。穀氣與汗俱並。

未詳其義。或曰水者。津液也。

穀氣者。胃氣也。

水不勝者。津液不足以作汗也。

脈緊則愈者。在太陽則緊為寒邪在表。在陽明則緊為裡氣充實。脈浮為邪氣在經。緊則浮去而裡氣充實也。

原其所以然之故。皆由寒邪鬱滯。無陽氣以蒸騰。則津液不得外達而為汗。故曰水不勝也。

胃陽之穀氣。既不能蒸津液而為汗。故穀氣與汗共並而不得發泄也。

素問評熱論云。人之所以汗出者。皆生於穀。穀生於精。今邪氣交爭於骨肉而得汗者。是邪卻而精勝也。

精勝則當能食而不復熱。復熱者。邪氣也。

汗者。精氣也。

以此推之。則人身之汗。皆生於胃中之穀氣。精者。津液之謂也。

穀生於精者。言津液乃穀氣所化也。

穀氣者。胃中之陽氣也。

陽氣勝。則能蒸津液而為汗。故為邪卻而精勝。若寒邪勝。陽氣不能蒸津液而為汗。故謂之水不勝也。

（穀氣說見太陽上編火劫第四條）

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【太陽陽明證治第十一】

胃氣不得堅實而溏也。

故又申明其旨曰。所以然者。以胃中冷。水穀不別故也。

辨誤　注家以前人堅固積聚為謬。而曰大便初硬後溏。因成瘕泄。瘕泄。即溏泄也。

久而不止。則為固瘕。愚以固瘕二字推之。其為堅凝固結之寒積可知。豈可但以溏泄久而不止為解。況初硬後溏。乃欲作固瘕之征。非謂已作固瘕。然後初硬後溏也。

觀欲作二字。及必字之義。皆逆料之詞。未可竟以為然也。

陽明病。初欲食。小便反不利。大便自調。其人骨節疼。翕然如有熱狀。奄然發狂。　然汗出而解者。

此水不勝。穀氣與汗共並。脈緊則愈。

初者。陽明本經受病之初也。

欲食。非能食也。

仲景原云能食為中風。不能食為中寒。曰初欲食者。

謂陽明受病之初。寒邪在經。尚未深入。胃氣猶在。故欲食也。

胃無邪熱。小便當利。今小便不利。故曰反也。

寒邪固閉。三焦不運。氣化不行。故小便反不利也。

若陽明熱邪歸裡。大便當硬。今反自調。尤知無裡熱也。

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【太陽陽明證治第十一】

陰陽應象論云。寒氣生濁。熱氣生清。又云。濁氣在上。則生　脹。若不溫中散寒。徒下無益也。

陽明病。若中寒不能食。小便不利。手足　然汗出。此欲作固瘕。必大便初硬後溏。所以然者。以胃中冷。

水穀不別故也。

若字不必作如字解。若中寒不能食者。言陽明若為寒邪所中而不能食者。即前不能食者為中寒之義也。

小便不利者。寒邪在裡。三焦之氣化不行也。

　然汗出。邪入陽明之本證也。

手足　然汗出。則又不同矣。

陽明脈解云。四肢者。諸陽之本也。

靈樞終始篇云。陽受氣於四末。太陰陽明論云。四肢皆稟氣於胃。如下文陽明脈遲。有潮熱而手足　然汗出者。為大便已硬。此胃氣實而手足　然汗出也。

此所謂手足　然汗出者。

以寒邪在胃。欲作固瘕。致四肢不能稟氣於胃。陽氣不達於四肢。衛氣不固。故手足亦　然而冷汗出也。

寒邪固結。中氣不行。所以欲作固瘕。固瘕者。寒聚腹堅。雖非石瘕腸覃。月令所謂水澤腹堅之意也。

初硬後溏者。胃未中寒之時。中州溫暖。尚能堅實。自中寒之後。胃寒無火化之功。三焦無氣化之用。水穀不分。

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【太陽陽明證治第十一】

太陽病。若吐。若下。若發汗。微煩。小便數。大便因硬者。與小承氣湯和之。愈。

邪在太陽。無論桂枝麻黃。皆取微似汗而已。凡吐下發汗。皆足以傷胃氣而損津液。令胃氣空虛。虛邪入胃。故微煩也。

微煩則裡無大熱。故小便頻數。數則津液又從下竭。而氣液不能上騰還胃。故大便因硬而成脾約也。

以汗吐下後。胃氣已虛。津液已竭。且無大熱。不必攻下。故與小承氣湯。令微溏以和之。則愈矣。

陽明病。脈遲。食難用飽。飽則微煩。頭眩。必小便難。欲作穀疸。雖下之。腹滿如故。所以然者。脈遲故也。

脈遲。中寒也。

食難用飽。飽則微煩者。胃寒不化。強飽則滿悶而煩也。

頭眩者。穀不腐化而濁氣鬱蒸也。

必小便難者。寒邪在裡。下焦無火。氣化不行也。

食既不化。小便又難。則水穀壅滯。所以欲作穀疸。謂之欲作。蓋將作未作之時也。

穀疸者。寒在中焦。胃不能化。脾不能運。穀食壅滯。中滿發黃也。

通評虛實論云。黃膽暴痛。五臟不平。

六腑閉塞之所生也。

此雖下之。腹滿如故。不為少減者。皆以脈遲而寒邪在裡。所以寒下無效也。

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【太陽陽明證治第十一】

邪氣在表。至七日而六經已盡。至十三日而再經亦盡。故謂之過經。過經而譫語者。以邪入陽明之裡。胃中有實熱也。

故當以湯下之。曰湯而不曰承氣者。以上四句是起下文語。乃借客形主之詞。故在所忽也。

若小便利者。

其水穀自別。津液下滲。大便當硬矣。

而反下利。下利則脈不當調。今脈自調和者。非變症使然。知醫以丸藥誤下所致也。

以理推之。上截譫語而胃中有熱。故當以湯下之。此因小便利。則裡無大熱可知。大便雖硬。無熱不須峻下。當以調胃承氣湯和胃。令大便微溏。足矣。

不然。膽導蜜導法可耳。豈容以峻厲丸藥下之邪。故曰非其治也。

若不因誤下而自下利者。脈當微厥。微厥者。忽見微細也。

微厥則正氣虛衰。真陽欲亡。乃虛寒之脈證也。

今下利而脈反和者。此為內實。內實者。胃中本有實邪也。

然內實則脈象亦當實大。而脈反和者。何也。

蓋不下利之內實。

脈方實大。此以丸藥誤下。氣已下泄。故脈僅得調和而不能實大也。

內雖實而脈和。且小便自利。則裡無大熱。不須攻下。故以調胃承氣湯主之。調胃本云少少溫服。以平胃實。胃和則愈矣。

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【太陽陽明證治第十一】

傷寒四五日。脈沉而喘滿。沉為在裡。而反發其汗。津液越出。大便為難。表虛裡實。久則譫語。

四五日。邪氣入裡之時也。

在太陽則四五日。亦有表未解者。若脈沉則邪已內入而歸裡矣。

故喘滿也。

滿者。

邪入於胃也。

喘者。滿而氣促。非肺病也。

所謂滿則必喘也。

脈沉既為在裡。而反發其汗。是病在裡而反攻其表也。

表既無邪。發汗則徒使津液外越。胃中乾燥。遂成脾約。故大便難也。

妄發其汗。則表氣愈虛。津竭便難。則裡邪更實。所以久則譫語也。

譫語皆由胃實。仲景雖未立方。推其汗後津枯。表虛裡實。大約亦如下文小承氣和之而已。

傷寒十三日不解。過經譫語者。以有熱也。

當以湯下之。若小便利者。大便當硬而反下利。脈調和者。知醫以丸藥下之。非其治也。

若自下利者。脈當微厥。今反和者。此為內實也。

調胃承氣湯主之。

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【太陽陽明證治第十一】

脈陽微而汗出少者。為自和也。

汗出多者為太過。

陽脈實。因發其汗。出多者亦為太過。太過為陽絕於裡。亡津液。大便因硬也。

浮候為脈之陽。沉候為脈之陰。微則經邪衰而表氣虛。實則經邪盛而表氣實。陽明證本多汗。中風又汗自出。故浮候之陽脈既微。則邪氣已衰而汗出自少。少則津液不耗。正氣不虛。故為自和也。

若脈陽微。則表氣已虛。若汗出多者。必亡津液而虛正氣。故為太過。陽明證雖多汗。而傷寒亦可無汗。風邪盛者亦可發微汗。所以太陽陽明證中。

有項背強KT　KT　。反汗出惡風者。用桂枝加葛根湯。無汗惡風者。以用麻黃之葛根湯主之。是皆發微似汗以解之也。

故陽脈實者。因發其微似汗而邪氣得解。足矣。

若令汗出多者。亦為太過。凡此二太過者。皆足以泄衛陽而喪津液者也。

何也。

穀入於胃。胃中陽氣。蒸腐水穀。其精華之清氣。化而為營。行於脈中。變赤化血。所以滋養一身。穀之濁氣。降於下焦。下焦之真陽。蒸騰其濁中之清氣。是謂清陽之氣。直達皮膚而為衛氣。所以捍衛風寒。固密皮毛者也。

汗出則陽氣鼓動。陰液外泄。太過則胃中之陽氣孤絕。故曰陽絕於裡。陽亢而津液消亡。

使腸胃枯槁而大便因硬也。

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【太陽陽明證治第十一】

嘔者。邪在胸膈。胸屬太陽。故傷寒首條云。太陽病。惡寒體痛嘔逆。脈陰陽俱緊者。名曰傷寒。若傷寒嘔多。

則太陽表證未罷。雖有陽明見證。未可輕下。下之必有變逆之患。故曰不可攻之。

陽明病。心下硬滿者。不可攻之。攻之利遂不止者死。利止者愈。

見證雖屬陽明。而心下尚硬滿。心下者。心之下。胃之上也。

邪未入胃。尚結於胸膈之間。即太陽結胸之類也。

雖屬陽明。猶未離乎太陽也。

故不可攻之。攻之則裡虛邪陷。隨其誤下之勢。利遂不止者。正氣不守。真元暴亡。

所以死也。

即太陽篇之結胸證。脈浮大者不可下。下之則死。其義一也。

若利止者。中氣足以自守。真元不致驟脫。

故邪去而能愈也。

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【太陽陽明證治第十一】

葛根湯方

葛根（四兩）　麻黃（三兩）　桂枝（二兩）　芍藥（二兩後人誤入）　甘草（一兩）　生薑（三兩）

大棗（十二枚）

上七味。　咀。以水一斗。先煮麻黃葛根減二升。去沫。內諸藥。煮取三升。去滓。溫服一升。覆取微似汗。不須啜粥。余如桂枝法將息。及禁忌。

葛根湯。即麻黃東加入葛根也。

因項背強。無汗惡風。純是太陽傷寒表證。故仍以麻黃湯汗解其寒邪。然較之麻黃湯證不喘。故去杏仁。但以KT　KT　為頸項俱病。項雖屬太陽。而頸已屬陽明。是以知太陽寒邪。已經透入陽明疆界。

故入葛根以解陽明初入之經邪也。

李時珍曰。本草十劑云。輕可去實。麻黃葛根之屬。蓋麻黃為肺經專藥。肺主皮毛。

故可以發太陽之汗。葛根乃陽明經藥。兼入脾經。脾主肌肉。故能解肌。二藥皆輕揚發散。而所入則迥然不同也。

（辨誤見前桂枝加葛根湯下）

傷寒嘔多。雖有陽明症。不可攻之。

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【太陽陽明證治第十一】

陽明病。脈浮無汗而喘者。發汗則愈。宜麻黃湯。

邪在太陽之表。則脈有浮緩浮緊之分。病有風寒營衛之別。若陽明之經。已在肌肉之分。營衛之內。以胃腑為裡。

故前以能食不能食辨別風寒。此亦不以緊緩為辨。但見脈浮。則知初入之邪。猶在太陽。無汗而喘。則知與太陽中卷之首條無異矣。

故曰發汗則愈。宜麻黃湯。然此條脈證治法。皆寒傷營也。

若無陽明病三字。不幾列之太陽中篇。而仲景何故以陽明病冠之耶。蓋以太陽中篇之第一條曰。惡寒體痛。脈陰陽俱緊者。名曰傷寒。其次條又曰。

惡風無汗而喘者。麻黃湯主之。此條雖亦無汗而喘。然無惡風惡寒之證。即陽明所謂不惡寒反惡熱之意。

是以謂之陽明病也。

太陽病。項背強。無汗惡風者。葛根湯主之。

此與前陽明中風第十二條反汗出惡風相對待。前為中風之邪初入陽明而設。此因傷寒邪氣初入陽明而設也。

義在陽明中風條下。然項背強。無汗惡風。皆太陽經寒傷營之本證也。

以才見一證。便是太陽寒邪已入陽明之經矣。

以邪氣初入陽明之一二。故以葛根湯主之。

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