【醫學百科●遺尿癥】

楊籍富 發表於 2013-1-19 09:48:30

【醫學百科●遺尿癥】
 
拼音
 
yíniàozhèng
 
英文參考
 
nocturia
 
概述遺尿癥俗稱尿床，通常指小兒在熟睡時不自主地排尿。
 
一般至4歲時僅20％有遺尿，10歲時5％有遺尿，有少數患者遺尿癥狀持續到成年期。
 
沒有明顯尿路或神經系統器質性病變者稱為原發性遺尿，約占70％～80％。
 
繼發于下尿路梗阻（如尿道瓣膜）、膀胱炎、神經原性膀胱（神經病變引起的排尿功能障礙）等疾患者稱為繼發性遺尿，患兒除夜間尿床外，日間常有尿頻、尿急或排尿困難、尿流細等癥狀。
 
本癥多與素體虛弱，病后失調，隱性脊柱裂，外生殖器疾病，不良習慣及各種因素所致大腦功能紊亂等有關，但確切原因尚不清楚。
 
如經久不愈，可使兒童精神抑郁，影響身心健康，甚至導致智力遲鈍。
 
目前對本癥的治療，西醫尚無特效療法。
 
遺尿，屬中醫“遺溺”證的范疇，在《黃帝內經》中已有論述。
 
如《靈樞·本輸》篇曰：“三焦者……人絡膀胱，約下焦，實則閉癃，虛則遺溺。”
 
不但提出了遺溺的病名，而且闡發了其發病機理。
 
不過遺溺所指范圍較廣。
 
明確提出與本病癥相類的尿床的為巢元方《諸病源候論》，內有《尿床候》的記載。
 
《備急千金要方》及《外臺秘要》均已收載了有關小兒遺尿的治方和針灸療法；
 
明清兩代醫家，對本癥的認識更有所發展，明代張介賓認為，肺氣虛與遺尿有關，《景岳全書》提出治水者必須治氣，治腎者必須治肺之法，設立肺腎同治，標本兼顧的治則。
 
歷代各醫家在長期醫療實踐中積累了一整套中醫中藥治療遺尿的臨床經驗。
 
現代中醫對遺尿的認識，在50年代初，就有用針灸治療的報道。
 
隨著臨床資料不斷涌現，治療方法除內服中藥外，針灸、激光穴位熄射：耳壓、頭針灸穴位貼敷也有大量報道。
 
特別是80年代后，對針灸治療的研究，在取穴和穴位刺激方法都有很大的發展。
 
通過實驗研究發現，針刺刺激可調節交感神經和副交感神經、膀胱逼尿肌的作用，從而可使膀胱潴尿和排尿功能得到調整，對橋腦、中腦的排尿中樞放電頻率亦有較大影響，使尿比重增加，總尿量減少。
 
近年來研究正在向縱深發展，在辨證上已注意到功能性與器質性遺尿的鑒別，以中西醫理論為指導，對疾病的診斷更加準確、精細。
 
在治法上更趨適用性，選擇無痛、高效、方便、易行的方法，更適宜于對兒童遺尿癥的治療。
 
綜合臨床療效，對記載完整的1345例統計，痊愈814例，有效413例，無效118例，總有效率為91.2％。
 
這說明中醫中藥對本病有肯定的療效。
 
診斷診斷原發性遺尿的原則主要為排除繼發性遺尿的各種病因。
 
①病史：注意有無遺傳因素，遺尿是否由嬰兒開始，后來才出現者及日間有排尿癥狀者可能繼發性遺尿。
 
同時有便秘或神經系疾患者可能繼發于神經原性膀胱。
 
②體檢：作全身詳細體檢，特別注意肛門括約肌張力是否正常，有無脊柱裂，會陰部感覺有無減退及下肢活動是否正常。
 
③實驗室檢查：尿常規、尿培養。
 
④X線檢查：平片觀察有無脊柱裂，膀胱尿道造影觀察有無機械性梗阻。
 
⑤尿流動力學檢查：尿流率檢查觀察有無下尿路梗阻，膀胱內壓測定觀察有否無抑制性收縮。
 
治療措施一、一般治療不要責難和打罵兒童，應給予鼓勵，使患兒有治好遺尿的決心。
 
父母對患兒給予高度關心和愛護。
 
在晚飯后禁止飲水，放睡前排尿，夜間喚醒患兒起床排尿1～2次。
 
二、藥物①丙咪嗪：為中樞興奮劑，可減輕睡眠深度，每晚口服25～50mg，連續3～4個月。
 
如停藥后復發，可再給藥。
 
②副交感神經阻滯劑：普魯本辛或羥丁寧（Oxybutynin，即ditropan，尿多靈）。
 
入睡前口服，可使逼尿肌松弛，抑制膀胱收縮。
 
③麻黃素25mg睡前口服。
 
可增加膀胱頸部和后尿道的收縮力。
 
叁、膀胱訓練在日間囑患兒盡量延長排尿間隔時間，逐漸由每1/2～1小時1次延長至3～4小時1次，以擴大膀胱容量。
 
四、條件反射訓練用一套遺尿的警報裝置，訓練患兒在遺尿前驚醒。
 
在患兒身下放一電子墊和一電鈴相連接，一旦電子墊被尿濕時，接能電路而使電鈴發現聲響，驚醒患兒起床排尿；
 
如效果不佳，可加用丙咪嗪以減輕睡眠深度。
 
一般經1～2個月的訓練可使70～80%原發性遺尿獲得治愈。
 
療效標準痊愈：治療后遺尿停止，2～3個月內無復發。
 
有效：治療后遺尿次數明顯減少或減少50％以上，或已停止，但可因遇勞、受涼等而復發。
 
無效：治療后無變化。
 
分型治療（1）腎氣不足，下元虛寒治法：溫補腎陽，固澀小便。
 
處方：菟絲子、肉蓯蓉、補骨脂、益智仁、桑螵蛸、山藥、烏藥各9克，牡蠣（先煎）15克，五味子6克，附子（先煎）3克，肉桂3克。
 
加減：先天不足加鹿茸；
 
氣虛自汗加黃芪。
 
用法：每日1劑，水煎，白天分2次服完。
 
療效：共治療420例，痊愈215例，有效160例，無效45例，總有效率為89.3％。
 
常用成方：可用金匱腎氣丸或桑螵蛸散合鞏堤丸加減。
 
（2）脾肺氣虛治法：健脾益肺，補氣縮泉。
 
處方：黨參、焦白術、山藥、黃芪、菟絲子、枸杞子各9克，益智仁、覆盆子各6克，五味子、炙甘草各3克。
 
加減：大便溏瀉加炮姜；
 
困睡不醒加菖蒲、遠志。
 
用法：每日1劑，水煎，白天分2次服完。
 
療效：共治療158例，痊愈107例，有效35例，無效16例，總有效率為89.9％。
 
常用成方：選用補中益氣湯合縮泉丸加減。
 
（3）肝經濕熱治法：清熱瀉肝。
 
處方：龍膽草、柴胡、梔子、黃芩、生地、木通、桑螵蛸各6克，甘草3克。
 
加減：夜間驚叫加鉤藤、琥珀末；
 
如久病不愈，灼傷津液用知柏地黃丸加減。
 
用法：每日1劑，水煎，白天分2次服完。
 
療效：共治療29例，痊愈18例，有效8例，無效3例，總有效率為89.7％。
 
常用成方：選用龍膽瀉肝湯加減。
 
專方治療（1）遺尿靈組成：黃芪20～30克，桑螵蛸、金櫻子、菟絲子、川芎、石菖蒲各10克。
 
制成片劑。
 
用法：每片含生藥約O.5克，每次4～6片，每日3次，2周為一療程。
 
療效：共治療232例，近期治愈90例，有效113例，無效3例，總有效率為87.5％。
 
對其中70例進行半年至1年隨訪觀察，痊愈32例，有效28例，無效10例，總有效率85.7％。
 
（2）固泉湯組成：補骨脂、黨參、萆薢各10克，白術、石菖蒲各6克，山藥、覆盆子各15克，桑螵蛸12克，益智仁20克，雞內金9克，肉桂5克，生麻黃3克。
 
用法：每日1劑，水煎2次，分早晚2次服。
 
此為9歲以上兒童用量，9歲以下酌減分3～5次服。
 
療效：共治療91例，痊愈62例，有效23例，無效6例，總有效率為93.1％（3）遺尿含劑組成：黨參、沙參、白術、生地、覆盆子、桑螵蛸、仙鶴草各9克，當歸、菖蒲備6克，遠志4.5克，五味子3克，生牡蠣30克（先入）。
 
用法：以上為1劑量，水煎2次，合并濾液，5劑濃縮至500毫升即可，每日3次，每次20毫升，7天為一療程。
 
療效：共治療40例，痊愈20例，有效14例，無效6例，總有效率為85％。
 
老中醫經驗徐蔚霖醫案林×，男，8歲。
 
初診：1975年3月25日，素有遺尿，每夜1～2次，溲清肢冷，胃納欠香，面色少華，四肢不溫。
 
舌淡苔薄，脈濡。
 
癥屬腎氣不足。
 
治以補腎固攝法。
 
處方：黨參、沙參、生地、菟絲子、金櫻子、覆盆子、桑螵蛸、石菖蒲、扁豆、白術、白芍各9克，黃芪、陳皮各4.5克，蠶繭5只，縮泉丸9克（包）。
 
14劑。
 
二診（4月8日）：藥后癥情好轉，夜遺尿次數減少。
 
舌苔薄，脈平。
 
原方去黃芪，加烏梅、芡實各9克。
 
14劑。
 
三診（4月29日）：癥情見好，舌苔薄，脈平。
 
原方加生甘草1.5克。
 
14劑。
 
四診（5月13日）：遺尿未發，舌根膩。
 
原方加枸杞子、河車大造丸（包）各9克。
 
7劑。
 
五診（5月20日）：再以調理，鞏固療效。
 
原方加五味子1.8克，炙遠志4.5克。
 
按：本例屬腎虛型，素有遺尿，溲清肢冷，面色不華，是為腎氣不足，下元虛冷之表現。
 
方用溫補腎陽，固澀腎氣，從而使腎氣足，固澀強，氣化常。
 
此外，配以石菖蒲醒腦開竅，參、術等扶正，故治小兒腎虛遺尿癥有效。
 
用藥規律從46篇臨床報道中，篩選出29首治療遺尿癥的自擬專方，經統計，共使用26味藥，見下表。
 
應用頻度（例）報道文獻（篇）藥物＞900＞15桑螵蛸、菟絲子、益智仁。
 
500～70010～15覆盆子、金櫻子、黨參、黃芪、五味子、補骨脂、石菖蒲。
 
201～4005～10山藥、烏藥、枸杞子、麻黃、甘草、肉桂、川芎。
 
101～2003～5白術、雞內金、山萸肉、棗仁。
 
50～1001～3龍骨、當歸、車前子、茯苓、附片。
 
從上表可知，治療本病專方中用藥頻率最高的是補腎縮尿類藥物，如桑螵蛸、菟絲子、益智仁、覆盆子、金櫻子、五味子、補骨脂等等。
 
其次是益氣類藥物，如黨參、黃芪等；
 
與此同時分別配伍健脾藥、溫熱藥、補肝腎藥、開竅藥及清熱藥，這一用藥規律與本病素體虛弱，肺、脾、腎三臟功能失調，膀胱失約的主要病機基本符合。
 
其他療法（1）針灸①體針取穴：主穴：關元。
 
配穴：百會。
 
操作：排空小便，取仰臥位，穴位常規消毒，用3寸毫針刺關元，向下透刺中極穴，進針2.5寸。
 
用2寸毫針斜刺百會穴，進針1.5寸，中強刺激，平補平瀉法，留針30分鐘。
 
要求有酸、沉、麻木、脹、痛、熱及觸電樣感覺，放射到下腹及會陰部，針感明顯者，效果顯著。
 
每日1次，7～10次為上療程，中間休息3天，再行第二療程。
 
一般1～2療程治愈。
 
療效：治療306例，治愈226例，有效56例，無效24例，總有效率為92.2％。
 
②隔姜餅灸取穴：中極、三陰交。
 
操作：干姜15克，水200毫升，煎至100毫升，濾渣取液和面粉調成糊狀，再攤于3塊二寸見方布上，曬干即成姜餅。
 
治療時將其置于選定穴上，用艾條隔餅熏灸，每日2～3次，每次30分鐘，3天為一療程。
 
療效：觀察50例，痊愈42例，有效7例，無效1例，總有效率為98％。
 
③耳穴壓丸取穴：主穴：腎。
 
配穴：心、皮質下、興奮點；
 
急躁易怒加肝，食欲不振加脾。
 
操作：75％酒精局部消毒，將消毒過的王不留行子1粒，粘貼于0.7×0.7毫米大小的方形膠布中，貼在耳穴上（一側），用手指－按壓籽粒，使局部有明顯脹、熱、痛等感應為止，每日按壓不少于3次，每次3分鐘左右。
 
每周換貼土次，左右耳穴交替，換貼5次為一療程。
 
一般1～3療程治愈。
 
療效：治療940例，痊愈158例，有效709例，無效73例，總有效率為92.2％。
 
④電針取穴：主穴：關元、中極、曲骨。
 
配穴：三陰交。
 
操作：令患兒先排尿，取28號1～2寸長毫針，選準穴位，消毒后垂直或稍向下刺人0.5～1寸，得氣后，再接通G6805治療機，用連續疏波，電流量以患兒能耐受感舒適為度，通電時間15～20分鐘，每日1次，5次為一療程，療程間休息3天。
 
療效：觀察102例，痊愈71例，有效30例，無效1例，總有效率為99.1％。
 
⑤穴位激光照射取穴：主穴：會陰、中極、三陰交。
 
配穴：食欲不振加足三里；
 
尿意頻數加遺尿區；
 
隱性脊柱裂加阿是穴。
 
操作：穴位功率密度14.3mW／cm2，波長6328A光束照射穴位，每日1次，每次每穴照射5分鐘，10次為一療程。
 
休息10天再行第二療程，一般1～3個療程。
 
療效：共治療101例，痊愈47例，有效50例，無效4例，總有效率為96％。
 
⑥穴住貼敷取穴：主穴：內關、氣海、中極、三陰交。
 
配穴：腎俞、膀胱俞，復溜。
 
操作：藥物組成：麝香3克，蟾酥5克，桂枝5克，麻黃5克，雄黃5克，沒藥5克，乳香5克，共研細末，貯瓶備用。
 
取藥粉加入適量酒精調成膏狀，貼在所選穴位上，每3～4天換貼1次，連續3次為一療程。
 
療效：共治療293例，痊愈170例，有效88例，無效35例，總有效率為88.1％。
 
（2）單方驗方①益智仁煮蛋組成：益智仁、山藥、烏梅、枸杞子各10克，雞蛋2個。
 
用法：加水500～1000毫升煎煮，待蛋煮熟后將蛋殼敲破，再文火煮至藥液全干，棄藥吃蛋1個，每日2次，3天為一療程。
 
療效：共治療24例，總有效率87.5％。
 
②遺溺湯組成：新鮮雞腸（洗凈）30克，菟絲子、雞內金、牡蠣各6克，五味子、熟附片各3克，黨參9克，黃芪10克。
 
用法：水煎，每日1劑，分3次服（飯前）。
 
療效：治療20例，服5劑痊愈3例，服8劑痊愈13例，服12劑痊愈4例，總有效率為100％。
 
（3）推拿操作：用手掌按摩背部，然后沿小兒脊柱自長強穴開始，用兩手食指及拇指將皮膚提起，沿督脈上升，邊推邊捏至頸部風府穴，反復5遍，每遍捏推至3下時，將兩手之間的皮膚向后提一下（走三提一），當推至風府穴時，再用兩拇指在每個椎棘突處按摩3下，尤在腎命、關元俞及膀胱俞重點按揉。
 
每日1次，3次為一療程。
 
療效：共治療486例，痊愈286例，有效140例，無效60例，總有效率為87.7％。
 
（4）氣功功法：采用QHW－1型氣功紅外微波治療儀，將探頭固定于患者穴位。
 
取氣海、關元、三陰交3穴，每次治治療40分鐘，每天1次，10天為一療程。
 
療效：共治療20例，痊愈16例，有效4例。
 
治療次數最少4次，最多20次，平均10次。
 
（5）食療組成；
 
豬腰1只。
 
豬腰洗凈后從側面剖開2／3，夾進生姜3片，并抹上少許食鹽，用細草紙或一般薄白紙包1～2層，然后再用黃泥（用水攪拌）裹上約5分厚，放人柴火中煨，至香味散出，即除去泥土、紙，食熟豬腰，每日1只，連服2只為一療程。
 
療效：共治療13例，療效滿意。
 
其他措施器質性遺尿應根據不同病因進行治療。
 
功能性遺尿主要加強教養與訓練。
 
對體質虛弱的，飲食宜營養豐富，易消化吸收。
 
菜肴要求清淡少鹽，晚餐及臨睡前避免流質飲食，少喝水，湯藥應自天服完，以減少膀胱尿量。
 
睡眠時，蓋被不要過重、過暖。
 
日間不過度疲勞。
 
注意適當的體育鍛練，以增強體質。
 
病因病機原發性遺尿的主要病因可有下列幾種：①大腦皮層發育延遲，不能抑制脊髓排尿中樞，在睡眠后逼尿肌出現無抑制性收縮，將尿液排出；
 
②睡眠過深：未能在入睡后膀胱膨脹時立即醒來；
 
③心理因素：如患兒心理上認為得不到父母的喜愛，失去照顧。
 
患兒脾氣常較古怪、怕羞、孤獨、膽小、不合群；
 
④遺傳因素：患兒的父母或兄弟姐妹中有較高的遺尿癥發病率。
 
本癥的發生與素體虛弱、病后失調、臟腑虛寒或肝經郁熱、腎經虛火等因素有關。
 
此外，如突然受驚、過度疲勞、缺乏教育等也是誘發原因。
 
其中腎氣不固，膀胱失約為其主要病機。
 
下元虛寒，腎氣不足腎主封藏，開竅于二陰而司二便，與膀胱互為表里，腎氣虧虛，致下焦虛寒，膀胱失其溫養，氣血制約功能失調。
 
腎陽不足，閉藏失職，膀胱失約而遺尿。
 
脾肺氣虛，膀胱失約脾、肺二臟共同維持正常水液之代謝，如肺氣虛弱，治節不行，氣虛下陷，不能固攝，決瀆失司，膀胱不約，津液不藏，脾氣虛弱，不能散津于肺，水失所制。
 
脾氣虛弱，運化失司，痰濁內阻，心竅被蒙，故當脾肺氣虛，上虛不能制下，下虛不能上承，致使元權約束水道，則小便自遺或睡中小便自出。
 
肝經濕熱，火熱內迫肝的疏泄功能亦可影響水液代謝、尿液的排泄。
 
如肝經濕熱郁結，或飲食所傷，脾胃濕熱積滯，熱郁化火，火熱內迫，下注膀胱致遺尿。
 
總之，小兒遺尿，病因有寒熱之分，病機為肺、脾、腎三臟氣化失常，膀胱失約而成。
 
辨證分型臨床辨證重在分辨其寒熱虛實，虛寒者多責之于腎，實熱者多責之于肝。
 
次辨遺尿與尿失禁，古代醫家常把二者混為一談。
 
尿失禁證，其尿液自遺而不分寤寐，不論晝夜，出而不禁，量少而次數較多。
 
而本病是睡中小便自遺，醒后方覺，兩者截然不同。
 
現參照現代各家辨證分型意見歸納為以下三個證型：1.下元虛寒，腎氣不足睡中經常遺尿，量多次頻，甚則一夜可1～2次或更多，伴神疲乏力，面色咣白，腰腿酸軟，肢涼怕冷，平時小便清長。
 
舌淡苔白，脈沉遲無力。
 
2.脾肺氣虛，膀胱失約睡中遺尿，量多而次頻，兼神疲乏力，少氣懶言，面色蒼白或姜黃，食欲不振，大便溏薄。
 
舌淡或胖嫩，苔薄，脈緩無力。
 
3.肝經濕熱，火熱內迫睡中遺尿，尿量少、色黃、腥臊，平時性情急躁易怒，夜間磨牙夢語，面赤唇紅。
 
舌紅苔黃，脈滑數。
 
上述三型是最常見的證型，但臨床表現往往是錯綜復雜的。
 
故不必拘泥于此三型，隨癥應變，根據病情仔細審辨。

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