【金匱玉函經二注肺痿肺癰咳嗽上氣病脈証治第七09】

我本善良 發表於 2012-8-19 14:08:08

【金匱玉函經二注肺痿肺癰咳嗽上氣病脈証治第七09】
 
 （論三首脈証四條方十五首） 
 〔補注〕嘉言云：金匱於肺痿、肺癰二証，則徹土綢繆。 
 治之於早。 
 然先從脈辨其數虛數實。 
 欲從口辨其吐沫乾燥。 
 然更出一捷要之法。 
 謂咳嗽之初。 
 即見上氣喘急者，乃外受風寒所致，其脈必浮。 
 宜從越婢加半夏之法。 
 及小青龍加石膏之法。 
 亟為表散。 
 不爾即是肺癰、肺痿之始基，故以咳嗽上氣病証。 
 同敘於肺癰、肺痿之下，而另立痰飲咳嗽本門。 
 原有深意。 
 見咳而至於上氣。 
 即是肺中壅塞。 
 逼迫難安。 
 尚何等待。 
 不急散邪下氣以清其肺乎。 
 然亦分表裡虛實為治。 
 不當誤施。 
 轉增其困矣。 
 再論肺癰、肺痿之病。 
 皆燥病也。 
 肺稟清肅之令。 
 乃金寒水冷之臟。 
 火熱熏灼。 
 久久失其清肅而變為燥。 
 肺中生癰，其津液全裹其癰。 
 不溢於口，故口中辟辟然乾燥。 
 肺熱成痿，則津液之上供者，悉從燥熱化為涎沫濁唾。 
 証多不渴。 
 較胃中津液盡傷。 
 母病累子之痿。 
 又大不同。 
 只是津液之上輸者，變為唾沫。 
 肺不沾其惠澤爾。 
 若夫痿病。 
 津液不能滅火。 
 反從火化。 
 累年積歲。 
 肺葉之間。 
 釀成一大火聚。 
 以清涼投之。 
 捍格不入矣。 
 然雖捍格。 
 固無害也。 
 設以燥熱投之。 
 以火濟火，其人有不坐斃者乎。 
 半夏燥藥也。 
 投入肺中。 
 轉增其患。 
 自不待言。 
 但清涼既不能入。 
 惟燥與燥相得。 
 乃能入之，故用半夏之燥。 
 入清涼生津藥中，則不但不燥。 
 轉足開燥，其濁沫隨逆氣下趨。 
 久久津液之上輸者，不結為涎沫，而肺得沾其漬潤。 
 痿斯起矣。 
 人但知半夏能燥津液。 
 孰知善用之。 
 即能驅所燥之津液乎。 
 此精蘊也。 
 總按肺為嬌臟。 
 肺氣素為形寒飲冷而受傷。 
 久久出汗過多而不瘥。 
 氣餒不振。 
 即為肺痿，其風傷皮毛。 
 無傷血脈。 
 風熱相搏。 
 氣血稽留。 
 遂為肺癰、肺痿多涎沫。 
 乃至便下濁沫。 
 肺癰膿血。 
 乃至便下膿積。 
 凡胃強能食而下傳者，皆不死也。 
 夫血熱則肉敗。 
 營衛不行，必將為膿，是以金匱以通行營衛為第一義。 
 欲治其子。 
 先健其母。 
 胃中津液。 
 尤貴足以上供而無絕乏。 
 後世諸方。 
 錯出不一。 
 不明大意。 
 今閱金匱十五方。 
 固已用之不盡矣。 
 問曰：熱在上焦者，因咳為肺痿。 
 肺痿之病。 
 從何得之。 
 師曰：或從汗出。 
 或從嘔吐。 
 或從消渴。 
 小便利數。 
 或從便難。 
 又被快藥下利。 
 重亡津液，故得之。 
 曰寸口脈數，其人咳。 
 口中反有濁唾涎沫者何？師曰：為肺痿之病。 
 若口中辟辟燥。 
 咳即胸中隱隱痛。 
 脈反滑數。 
 此為肺癰。 
 咳唾膿血。 
 脈數虛者為肺痿。 
 數實者為肺癰。 
 〔補注〕按嘉言云：人身之氣。 
 稟命於肺。 
 肺氣清肅，則周身之氣。 
 莫不服從而順行。 
 肺氣壅濁，則周身之氣。 
 易致橫逆而犯上，故肺癰者，肺氣壅而不通也。 
 肺痿者，肺氣痿而不振也。 
 才見久咳。 
 先須防此兩証。 
 肺癰由五臟蘊崇之火。 
 與胃中停蓄之熱。 
 上乘乎肺。 
 肺受火熱熏灼。 
 血為之凝。 
 痰為之裹。 
 遂成小癰。 
 所結之形漸長，則肺日脹而脅骨日昂。 
 乃至咳聲頻並。 
 痰濁如膠。 
 發熱畏寒。 
 日晡尤甚。 
 面紅鼻燥。 
 胸生甲錯。 
 始先即能辨其脈証。 
 屬表屬裡。 
 極力開提攻下。 
 無不愈者，迨至血化為膿。 
 肺葉朽壞。 
 傾囊吐出。 
 始識其証。 
 十死不救。 
 嗟無及矣。 
 間有癰小氣壯。 
 胃強善食，其膿不從口出。 
 或順趨肛門。 
 或旁穿脅肋。 
 仍可得生。 
 然不過十中二三耳。 
 仲景治法最精。 
 用力開提於未成膿之先。 
 今人施於既成膿之後，其有濟乎。 
 肺痿者，其積漸已非一日，其寒熱不止一端。 
 總由胃中津液不輸於肺。 
 失其所養。 
 轉枯轉燥。 
 然後成之。 
 蓋肺金之生水。 
 精華四布者，全藉胃。 
 土津液之富。 
 上供罔缺。 
 但胃中津液暗傷之竇最多。 
 粗工不知愛護。 
 或腠理素疏。 
 無故而大發其汗。 
 或中氣素餒。 
 頻吐以傾倒其囊。 
 或痺或消中。 
 飲水而渴不解。 
 泉竭自中。 
 或腸枯便秘。 
 強利以求其快。 
 漏卮難繼。 
 只此上供之津液。 
 坐耗歧途。 
 於是肺火日熾。 
 肺熱日深。 
 肺中小管日窒。 
 咳聲以漸不揚。 
 胸中脂膜日干。 
 咳痰艱於上出。 
 行動數武。 
 氣即喘鳴。 
 沖擊連聲。 
 痰始一應。 
 金匱治法。 
 貴得其精意。 
 大要緩而圖之。 
 生胃津。 
 潤肺燥。 
 下逆氣。 
 開積痰。 
 止濁唾。 
 補真氣。 
 以通肺之小管。 
 散火熱。 
 以復肺之清肅。 
 如半身痿廢。 
 及手足痿軟。 
 治之得法。 
 亦能復起，而肺近在胸中。 
 呼吸所關。 
 可不置力乎。 
 肺癰屬在有形之血。 
 血結宜驟攻。 
 肺痿屬在無形之氣。 
 氣傷宜徐理，故癰為實。 
 誤以肺痿治之，是為實實。 
 痿為虛。 
 誤以肺癰治之，是為虛虛。 
 此辨証用藥之大略也。 
 然兩手寸口之脈。 
 原為手太陰肺脈。 
 此云寸口脈數。 
 云滑數。 
 云數實數虛。 
 皆指左右三部統言。 
 非如氣口獨主右關之上也，其人咳。 
 口中反有濁唾涎沫。 
 頃之遍地者為肺痿。 
 言咳而口中不乾燥也。 
 若咳而口中辟辟燥，則是肺已結癰。 
 火熱之毒。 
 出現於口。 
 咳聲上下。 
 觸動其癰。 
 胸中即隱隱而痛。 
 其脈必見滑數有力。 
 正邪氣方盛之癥也。 
 數虛數實之脈。 
 以之分別肺痿肺癰。 
 是則肺痿當補。 
 肺癰當瀉明矣。 
 問曰：病咳逆。 
 脈之何以知此為肺癰，當有膿血。 
 吐之則死，其脈何類。 
 師曰：寸口脈微而數。 
 微則為風。 
 數則為熱。 
 微則汗出。 
 數則惡寒。 
 風中於衛。 
 呼氣不入。 
 熱過於榮。 
 吸而不出。 
 風傷皮毛。 
 熱傷血脈。 
 風舍於肺，其人則咳。 
 口乾喘滿。 
 咽燥不渴。 
 多唾濁沫。 
 時時振寒。 
 熱之所過。 
 血為之凝滯。 
 蓄結癰膿。 
 吐如米粥。 
 始萌可救。 
 膿成則死。 
 〔補注〕按嘉言云：肺癰之脈。 
 既云滑數。 
 此復云微數者，非脈之有不同也。 
 滑數者，已成之脈。 
 微數者，初起之因也。 
 初起左右三部脈微。 
 知其衛中於風而自汗。 
 左右三部脈數。 
 知為榮吸其熱而畏寒。 
 然風初入衛。 
 尚隨呼氣而出。 
 不能深入。 
 所傷者不過在於皮毛。 
 皮毛者肺之合也。 
 風由所合以漸舍於肺俞，而咳唾振寒。 
 茲時從外入者，從外出之易易者，若夫熱過於榮。 
 即隨吸氣所入。 
 不出而傷其血脈矣。 
 衛中之風。 
 得榮中之熱。 
 留戀固結於肺葉之間。 
 乃致血為凝滯。 
 以漸結為癰膿，是則有形之敗濁，必從瀉法而下驅之。 
 使其邪毒隨驅下移。 
 入胃入腹入腸。 
 再一驅。 
 即盡去不留矣。 
 安在始萌不救。 
 聽其膿成而腐敗耶。 
 上氣。 
 面浮腫。 
 肩息，其脈浮大不治。 
 又加利尤甚。 
 〔補注〕肺為氣之總司。 
 主呼吸者也。 
 今云上氣至於面浮腫。 
 至為肩息，是其肺氣壅逆，而肩為動搖矣，何也？肺之所畏者，火也。 
 設中焦邪實。 
 阻其升降，而炎上之性。 
 有加無已，則所呼之氣。 
 邪有以助之，而所吸之氣不復下達。 
 遂使出入息肩矣。 
 加以脈浮大。 
 火勢方張。 
 本體既衰，而邪削更甚。 
 又何法可令其內還而下趨乎，故不治也。 
 然猶有可圖者，庶幾中土尚培。 
 生氣未絕耳。 
 若加利為尤甚也。 
 上氣喘而燥者，屬肺脹。 
 欲作風水發汗則愈。 
 〔補注〕同一上氣也。 
 此則作喘而不息肩者，正以皮毛乃肺之合。 
 為邪所蔽。 
 遂令肺氣不得外達，故寒傷營者，亦作喘也。 
 彼燥陰也。 
 上氣何以復燥。 
 肺氣既塞。 
 遂令下流不化。 
 水既不化。 
 又令木氣不疏。 
 此皆以母病而兼及於子也。 
 一發其汗，則塞者得以外通矣。 
 逆者得以下達矣，故曰愈也。 
 肺痿。 
 吐涎沫而不咳者，其人不渴，必遺尿。 
 小便數。 
 所以然者，以上虛不能製下故也。 
 此為肺中冷，必眩。 
 多涎唾。 
 甘草乾薑湯以溫之。 
 若服湯已。 
 渴者，屬消渴。 
 甘草乾薑湯方甘草（四兩炙）乾薑（二兩炮）上二味，以水三升，煮取一升五合。 
 去滓。 
 分溫再服。 
 〔補注〕嘉言云肺熱，則膀胱之氣化亦熱。 
 小便必赤澀而不能多。 
 若肺痿之候。 
 但吐涎沫而不咳。 
 復不渴。 
 反遺尿而小便數者，何其與本病相反也，必其人上虛不能製下。 
 以故小便無所收攝爾。 
 此為肺中冷。 
 陰氣上巔。 
 侮其陽氣，故必眩。 
 陰寒之氣。 
 凝滯津液，故多涎唾。 
 若始先不渴。 
 服溫藥即轉渴者，明是消渴飲一溲二之証。 
 更當消息之矣。 
 愚按︰肺寒。 
 上虛也。 
 便數。 
 下虛也。 
 聖人只溫其中。 
 豈非以補其母，則子自安。 
 總司之地溫，而膀胱亦溫。 
 下泉無洌彼之患矣。 
 咳而上氣。 
 喉中水雞聲。 
 射干麻黃湯主之。 
 射干麻黃湯方射干（三兩）麻黃（四兩）生薑（四兩）細辛（三兩）紫菀（三兩）款冬花（三兩）五味子（半升）大棗（七枚）半夏（半升洗）上九味，以水一斗二升。 
 先煮麻黃二沸。 
 去上沫。 
 內諸藥。 
 煮取三升。 
 分溫三服。 
 〔補注〕嘉言云：上氣聲如水雞。 
 明系痰阻其氣爾。 
 阻之務在去之，而仲景不專於去痰者，以肺受風寒。 
 主氣之司。 
 已為邪困而不能自持。 
 莫若主於發表，而佐以潤燥下氣開痰四法。 
 聚於一方內。 
 以分解其邪。 
 不使之合。 
 此因証定藥之大法也。 
 咳逆上氣。 
 時時唾濁。 
 但坐不得眠。 
 皂莢丸主之。 
 皂莢丸方皂莢（八兩刮去皮用酥炙）上一味末之。 
 蜜丸如梧子大。 
 以棗膏和湯服三丸。 
 日三夜一服。 
 〔補注〕經謂上氣者，陰氣在下。 
 陽氣在上。 
 諸陽氣浮。 
 無所依從也。 
 今咳逆上氣，是濁氣上干。 
 清虛之位。 
 反為濁陰所據，故雖時時唾，而濁不為唾減也。 
 皂莢性能驅濁，其刺又能攻堅，且得直達患處。 
 用意神巧。 
 誠不可思議者，嘉言云：大熱之毒。 
 聚結於肺。 
 表之溫之。 
 曾不少應。 
 堅而不可攻者，用此丸豆大三粒。 
 朝三服。 
 暮一服。 
 吞適病所。 
 如棘針遍刺。 
 四面還攻。 
 如是多日。 
 庶幾無堅不入。 
 聿成蕩滌之功。 
 不可以藥之微賤而少之也。 
 胸中手不可入。 
 即謂為代針丸可矣。 
 咳而脈浮者，濃朴麻黃湯主之。 
 濃朴麻黃湯方濃朴（五兩）麻黃（四兩）石膏（如雞子大）杏仁（半升）半夏（半升）乾薑（二兩）細辛（二兩）小麥（一升）五味子（半升）上九味，以水一斗二升。 
 先煮小麥熟。 
 去滓。 
 內諸藥。 
 煮取三升。 
 溫服一升。 
 日三服。 
 〔補注〕嘉言云：若但咳而脈浮，則外邪居多。 
 全以散邪為主。 
 用法即於小青龍湯中去桂枝、芍藥、甘草、加濃朴、石膏、小麥。 
 仍從肺病起見。 
 所以桂枝之熱。 
 芍藥之收。 
 甘草之緩。 
 概示不用，而加濃朴以下其氣。 
 石膏以清熱。 
 小麥引入胃中。 
 助其升發之氣。 
 一舉而表解脈和。 
 於以置力於本病。 
 然後破竹之勢可成爾。 
 一經裁酌。 
 直使小青龍載肺病騰空而去。 
 神哉。 
 咳而脈沉者，澤漆湯主之。 
 澤漆湯方半夏（半升）紫參（五兩一作紫菀）澤漆（三升以東流水五斗煮取一斗五升）生薑（五兩）白前（五兩）甘草（三兩）黃芩（三兩）人參（三兩）桂枝（三兩）上九味，咀。 
 內澤漆汁中。 
 煮取五升。 
 溫服五合。 
 至夜盡。 
 〔補注〕浮為在表。 
 沉為在裡。 
 表裡二字。 
 與傷寒之表裡大殊。 
 表者邪在衛。 
 即肺之表也。 
 裡者邪在榮。 
 即肺之裡也。 
 熱過於榮。 
 吸而不出，其血必結。 
 血結則痰氣必為外裹，故用澤漆之破血為君。 
 加入開痰下氣。 
 清熱和榮諸藥。 
 俾堅壘一空。 
 元氣不損。 
 製方之妙若此。 
 火逆上氣。 
 咽喉不利。 
 止逆下氣者，麥門冬湯主之。 
 麥門冬湯方麥冬（七升）半夏（一升）人參（二兩）甘草（二兩）粳米（三合）大棗（十二枚）上六味，以水一斗八升，煮取六升。 
 溫服一升。 
 日三。 
 夜一服。 
 〔補注〕嘉言云：胃中津液枯燥。 
 虛火上炎之証。 
 治本之良法也。 
 夫用降火之藥而火反升。 
 用寒涼之藥而熱轉熾者，徒知與火熱相爭。 
 未思及必不可得之數。 
 不惟無益，而反害之。 
 凡肺病有胃氣則生。 
 無胃氣即死。 
 胃氣者，肺之母氣也。 
 本草有知母之名者，謂肺藉其清涼。 
 知清涼為肺之母也。 
 有貝母之名者，謂肺藉其豁痰。 
 實豁痰為肺之母也。 
 然屢施於火逆上氣。 
 咽喉不利之証而屢不應。 
 名不稱矣。 
 孰知仲景有此妙法。 
 於麥冬、人參、甘草、粳米大補中氣。 
 大生津液隊中。 
 增入半夏之辛溫一味，其利咽下氣。 
 非半夏之功。 
 實善用半夏之功。 
 擅古今未有之奇矣。 
 肺癰喘不得臥。 
 葶藶大棗瀉肺湯主之。 
 葶藶大棗瀉肺湯方葶藶（熬令色黃搗丸如彈子大）大棗（十二枚）上先以水三升煮棗。 
 取二升。 
 去棗。 
 內葶藶。 
 煮取一升。 
 頓服。 
 〔補注〕此治肺癰吃緊之方也。 
 肺中生癰。 
 不瀉何待。 
 恐日久癰膿已成。 
 瀉之無益。 
 日久肺氣已索。 
 瀉之轉傷。 
 惟血結而膿未成，當急以瀉肺之法奪之。 
 況喘不得臥。 
 不云甚乎。 
 咳而胸滿振寒。 
 脈數。 
 咽乾不渴。 
 時濁唾腥臭。 
 久久吐膿如米粥者，為肺癰。 
 桔梗湯主之。 
 桔梗湯方桔梗（一兩）甘草（一兩）上二味，以水三升，煮取一升。 
 分溫再服。 
 又方（此方系宋人所增並錄之以備用）桔梗貝母當歸栝蔞仁枳殼薏苡仁桑白皮百合（各一錢五分）五味子葶藶地骨皮甘草節知母防己黃耆杏仁（各五分用清水煎服）〔補注〕肺癰由熱結而成，其濁唾腥臭。 
 因熱瘀而致，故咳而胸滿，是肺不利也。 
 振寒。 
 陰鬱於裡也。 
 咽乾不渴。 
 阻滯津液也。 
 彼邪熱搏聚。 
 固結難散之勢。 
 用桔梗開之以散其毒。 
 甘草解之以消其毒。 
 庶幾可圖。 
 無使滋蔓。 
 即至久久吐膿之時。 
 亦仍可用此湯者，一以桔梗可開之使下行。 
 亦可托之俾吐出。 
 一以甘草可以長血肉。 
 更可以益金母也。 
 咳而上氣。 
 此為肺脹，其人喘。 
 目如脫狀。 
 脈浮大者，越婢加半夏湯主之。 
 越婢加半夏湯方麻黃（六兩）石膏（半斤）生薑（三兩）大棗（十五枚）甘草（二兩）半夏（半升）上六味，以水六升。 
 先煮麻黃去上沫。 
 內諸藥。 
 煮取三升。 
 分溫三服。 
 〔補注〕咳而上氣，則其氣之有沖而不下可知矣，其咳之相連而不已可知矣。 
 此皆屬肺之脹使之也。 
 邪入於肺則氣壅。 
 肺壅則欲不喘不可得。 
 惟喘極故目如脫。 
 所以狀脹與喘之至也。 
 脈浮邪也。 
 兼大則邪實，而所以遺害於肺。 
 正未有已。 
 故必以辛熱發之。 
 亦兼以甘寒佐之。 
 使久合之邪。 
 渙然冰釋。 
 豈不快乎。 
 然久蓄之飲。 
 何由得泄，故特加半夏於越婢湯中。 
 一定之法也。 
 肺脹。 
 咳而上氣。 
 煩躁而喘。 
 脈浮者，心下有水。 
 小青龍加石膏湯主之。 
 小青龍東加石膏湯方麻黃（三兩）細辛（三兩）芍藥（三兩）乾薑（三兩）甘草（三兩）桂枝（三兩）五味子（半升）半夏（半升）石膏（二兩）上九味，以水一斗，先煮麻黃減二升。 
 去上沫。 
 內諸藥。 
 煮取三升。 
 去滓。 
 強人服一升。 
 羸者減之。 
 日三服。 
 小兒服四合。 
 〔補注〕此條証與上條無異。 
 所異者加躁。 
 脈但浮爾。 
 然前條躁者欲作風水。 
 此條躁者心下有水。 
 可見躁為陰躁，而水為陰之至也。 
 君主之地。 
 水氣上凌。 
 豈細故耶，故前方於麻黃以杏仁易石膏。 
 加薑、棗。 
 發散之力微且緩。 
 此於麻桂藥中加石膏，其力轉猛。 
 然監以芍藥、五味、乾薑，其勢下趨水道。 
 不至過汗也。 
 然後知小青龍亦能翻江倒海。 
 引水潛藏。 
 不若大青龍之騰雲致雨也。 
 夫越婢湯有石膏、半夏。 
 小青龍方有半夏。 
 無石膏。 
 觀二方所加之意。 
 全重此二物協力建功。 
 石膏清熱。 
 藉辛溫亦能豁痰。 
 半夏豁痰。 
 藉辛涼亦能清熱。 
 不然石膏可無慮。 
 半夏不在所禁乎。 
 仲景加減一味。 
 已見因心化裁矣。 
 肺癰胸滿脹。 
 一身面目浮腫。 
 鼻塞清涕出。 
 不聞香臭。 
 酸辛。 
 咳逆上氣。 
 喘鳴迫塞。 
 葶藶大棗瀉肺湯主之。 
 〔補注〕經云，是動則病肺脹滿。 
 膨膨然而喘咳。 
 胃氣不升。 
 大腸之氣亦不降，則鼻塞不聞香臭。 
 遂使周身腫浮。 
 有種種之証也。 
 然此表証尚多。 
 豈可專瀉。 
 不知肺癰始因邪由外入。 
 及其成癰，則証復自內顯出，故論其常，當升散開提者，且未可下奪。 
 論其亟當下奪者，倘牽製於外。 
 反昧膿成則死之大戒。 
 安得不審所輕重哉。

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