【金匱玉函要略述義卷中嘔吐噦下利病脈証治第十七18】

我本善良 發表於 2012-8-19 13:57:34

【金匱玉函要略述義卷中嘔吐噦下利病脈証治第十七18】
 
 問曰：病患脈數，數為熱。 
 （脈弦者虛也以下，脈經為別條。） 
 病患欲吐者，不可下之。 
 〔朱〕此為吐家而設大戒，非特指胃反言也。 
 按傷寒嘔多，雖有陽明証，不可攻之，其理一也。 
 又按脈經所載，有出於本經之外者，宜參閱，今拈一條。 
 曰：夫吐家，脈來形狀如新臥起，噦而腹滿。 
 按此條恐是錯出，似宜在橘皮湯條上。 
 茱萸湯方（本草，圖經引，人參一兩，生薑一大兩，大棗二十枚。） 
 半夏瀉心湯方（按再煮，當作再煎。） 
 黃芩加半夏生薑湯方（按大棗十二個，當作十二枚。） 
 嘔吐而病在膈上。 
 （外台，後下，有必字。） 
 嘔而脈弱，小便復利。 
 按尤氏曰：或云，嘔與身熱為邪實，厥利脈弱為正虛，虛實互見，故曰難治，四逆湯，舍其標，而治其本也，亦通。 
 此說不是，姑存之。 
 嘔而發熱者。 
 証治準繩曰：金匱方。 
 （云云）潔古，用小柴胡湯，加青黛，以薑汁打糊丸，名清鎮丸，治嘔吐脈弦頭痛，蓋本諸此。 
 （按保命集，名青鎮丸。） 
 大半夏湯方（本草，圖經引，半夏三升，二百四十遍，大觀本，作一百四十遍，政和本，作一百二十遍，二升半，並作三升半，余分再服，作日再，下有亦治膈間支飲句。） 
 按魏氏曰：服後多煮白蜜，去其寒，而用其潤，俾粘膩之性，流連於胃底，不速下行，而半夏人參之力，可以徐斡旋於中，其意固微矣哉，此說頗巧，然不如李升璽之穩貼。 
 醫心方，範汪方，治胸中乏氣而嘔欲死方。 
 人參（二兩）茯苓（二兩）生薑（三兩）白蜜（五合）半夏（三升洗）凡五物，入蜜，內六升水中，撓之百遍，以餘藥合投中，煮得三升，分四服。 
 禁冷食，治乾嘔，亦用此，本草，圖經云，李絳兵部手集，療反胃嘔吐無常，粥飲入口即吐，困弱無力，垂死者。 
 以上黨人參二大兩，水一大升，煮取四合，熱頓服，日再，兼以人參汁煮粥與服。 
 又經驗後方，治大人小兒，不進乳食，和氣去痰，人參四兩，半夏一兩，生薑汁熬一宿，曝乾為末，麵糊丸如綠豆大，每服十丸，食後，生薑湯吞下。 
 御藥院方，橘皮枳殼湯，治胸膈氣痞，短氣噎悶，不得升降。 
 枳殼（麩炒去穰）半夏（不製各二兩）陳皮（不去白三兩）人參（一兩）上四味，用泉水五大升，入白沙蜜四兩調勻，用勺揚藥水，二百四十遍。 
 煮取一大升，去滓，分作三服，一日當服盡，食後服之。 
 食已即吐者。 
 按高世械曰，食已即吐者，非宿谷不化之胃反，乃火熱，攻沖之吐逆，沈氏曰：此方，脾胃乾結者宜之，當與上不可下之條，反復互看，始得仲景前後之意，朱氏曰：胃反，病在下脘，因無陽氣化谷，故食久反出，今即吐，明有實邪壅阻中脘，不能容谷，若邪阻上脘，並不能食矣，此諸說足與金鑒相發，然先兄曰：此証胃中舊有積滯，故新穀入則不能相容，霎時變出也，古人屬火之說，恐為強解，此說為核，且朱氏謂胃反病在下脘者誤。 
 蓋胃反，胃中無物相得激，故食下暫安，而後出也，此方用甘草，取之能緩上迫，遽引大黃令下達耳，先兄又曰。 
 千金：用單甘草湯，治服湯嘔逆，不入腹者，正此湯用甘草之意，又按金鑒，朝食暮吐者寒也，食已而吐者火也，此寒火二字，改為虛實，其理自通，尤氏又曰，丹溪治小便不通，用吐法，以開提肺氣，使上竅通，而下竅亦通，與大黃甘草湯之嘔吐，法雖異，而理可通也，亦是。 
 胃反，吐而渴欲飲水。 
 按此條証，中焦蓄水，氣液為之壅遏，不能升騰滋養，故使渴欲飲水，李氏以為津液亡者，誤矣。 
 （宜參傷寒論輯義，五苓散條。） 
 又此方，桂枝佐苓朮等，以溫散水飲，生薑以降逆氣，尤氏以為散邪氣者，亦誤矣。 
 茯苓澤瀉湯方外台：集驗，茯苓小澤瀉湯。 
 （按醫心方，引經心方，名茯苓湯。） 
 聖濟：治胃反吐逆，發渴飲水，茯苓飲方。 
 於本方，去生薑，加乾薑。 
 又治心脾壅滯，暴渴引飲，茯苓飲方。 
 於本方，去生薑，加黃連，大黃，小麥。 
 宣明，桂苓白朮丸，治消痰逆，止咳嗽，散痞滿壅塞，開堅結痛悶。 
 於本方，加半夏，紅皮。 
 （用乾生薑）為末，麵糊為丸，如小豆大，生薑湯下二三十丸，日三服，吐後，渴欲得水。 
 而貪飲者。 
 按此條病輕藥重，殊不相適，柯氏以此湯，移置於太陽下編文蛤散條，仍考此條，乃是文蛤散証，彼此相錯渴篇曰，渴欲飲水不止者，文蛤散主之，可以互癥矣，但兼主微風脈緊頭痛一句，即湯方所主也。 
 半夏乾薑散方按半夏散，不能散服者，水煮，此方漿水服，俱是取於不戟咽乎，後世有煮散法，其理自異。 
 聖惠，治冷痰飲，胸膈氣滿，吐逆不思飲食方。 
 於本方，加丁香，以生薑粥飲，調下一錢。 
 （半夏二兩，餘並一兩。） 
 又治痰逆，暖胃口，惡飲食方。 
 於本方。 
 （各半兩）加白礬。 
 （一兩燒灰）為末，以生薑汁煮麵糊和，圓如梧桐子大，每服不計時候，以薑棗湯下二十丸。 
 生薑半夏湯方按此湯一升分四服，殊與常例不同，傷寒蘊要曰，凡嘔而不止者，服藥宜徐徐呷下，不可急也，蓋其義也。 
 乾嘔噦，若手足厥者。 
 按乾嘔與噦，自是二証，蓋言乾嘔若噦也，魏氏曰：為病之淺者言之也，若夫病之深，陽氣微弱之甚者，則非四逆不足以取效也，或者先用此，以順行其氣，而後與以四逆，亦次第淺深之治也，此說失當。 
 橘皮湯方十便良方，指迷，橘皮甘草湯，治若身大熱，背微惡寒，心中煩悶，時時欲嘔，渴不能飲，頭目昏痛，惡見日光。 
 遇涼稍清，起居如故，此由飲食失宜，胃中空虛，熱留胃口，其脈虛大而數，謂之中暑。 
 於本方，加甘草。 
 橘皮竹茹湯方千金翼，竹茹湯，主噦方。 
 於本方，去人參，大棗，加半夏，紫蘇。 
 三因，橘皮竹茹湯，治胃熱多渴，嘔噦不食。 
 於本方，去大棗，加茯苓，枇杷葉，麥門冬，半夏。 
 衛生家寶，人參竹茹湯，治一切呃逆，及治傷寒中暑等吐。 
 於本方，去大棗，加半夏。 
 活人事証方後集，橘皮湯，治中暑痰逆惡寒。 
 （即本方）傷寒蘊要，橘皮竹茹湯，治胃中壅熱，而噦嘔者。 
 於本方，去參，薑，棗，加半夏，茯苓，黃連，葛根。 
 傷寒大白，人參橘皮竹茹湯，治胃虛呃逆。 
 於本方，去大棗，加濃朴，半夏，藿香。 
 〔余述〕嘔吐之証，其因不一，今細檢經方，吳茱萸湯之嘔與乾嘔，因陰逆，四逆湯之嘔，因陽敗，大黃甘草湯之吐，因食壅，除此之外，凡十一方，雖其兼涼兼溫之殊，大要皆不出於驅飲逐水，則知其系於水飲所致者為多，蓋胃喜燥而惡濕，故水飲停瀦，其氣易逆也，蛔之為物，最能使嘔，敘在次篇，噦，啻舉氣逆証，然黃膽篇。 
 有小半夏湯之法，則亦有自停飲者，可以推知，而其更有數因，前人辨之盡矣。 
 夫六腑氣絕於外者。 
 按金鑒曰，氣絕，非謂脫絕，乃謂虛絕也，朱氏曰：按氣絕兩字，當作病氣隔絕論，若真陰陽氣絕，豈止手足寒與不仁哉，二說並存考，程氏又曰，不禁則上無脹悶，中無痛楚，下無奔迫，但孔如竹筒，漫無約束，直流不休，訶子粟殼，鹹無功矣，雖有盧扁，將安施乎，此說信然。 
 下利，脈數而渴者，今自愈。 
 按邪熱逼血，血滲入於腸，故清膿血，魏氏曰：熱且蓄停腸脫，釀為污積，膿血隨利而下，此亦理之所有也。 
 下利清谷，不可攻其表。 
 （脈經，脹滿下，有其臟寒者當下之七字。） 
 下利，脈遲而滑者，實也。 
 成氏曰：經曰，脈遲者，食乾物得之。 
 （按此語，未詳所出，當考。） 
 金匱要略曰，滑則穀氣實，下利脈遲而滑者。 
 胃有宿食也。 
 脾胃傷食，不消水穀，是致下利者，為內實，若但以溫中濃腸之藥，利必不止，可與大承氣湯下去宿食，利自止矣。 
 下利已瘥，至其年月日時復發者。 
 按朱氏曰：因初病利時，漫用藥止住，而病根不拔，舊於此時受邪者，臟氣即應時相感，而復病焉，此說不必，又按傷寒纘論曰，此條，世本尚有宜大承氣湯五字，衍文也，故去之，詳未盡之邪，可以留伏經年而發，必系寒邪，寒邪惟可備急丸溫下，不應大承氣寒下也，設屬熱邪，必無經年久伏之理，此說拘執，不可從，又按脈經下利篇所載諸條。 
 出於本經之外者，今錄於左。 
 曰：脈滑按之虛絕者，其人必下利。 
 曰：下利而腹痛滿者，為寒實，當下之。 
 曰：下利腹中堅者，當下之。 
 曰：下利脈浮大者，虛也，以強下之故也，設脈浮革，因爾腸鳴，當溫之。 
 （病可溫証中，亦有此條，有宜當歸四逆，湯字，又傷寒論不可下編，有此條。） 
 曰，夫風寒下（疑脫利字。） 
 者，不可下之，下之後，心下堅痛，脈遲者，為寒，當溫之，脈沉緊，下之亦然，脈大浮弦，下之當已，又病可溫証曰。 
 下利欲食者，就溫之，又曰，下利脈遲緊，為痛未欲止，當溫之，得冷者，滿而便腸垢。 
 （此條，千金，載在下利中。） 
 千金痢門，稍與脈經同，更有一條。 
 曰：下利大孔痛者，當溫暖之。 
 紫參湯方（本草，圖經引，甘草二兩，一升半，作半升。） 
 氣利，訶黎勒散主之。 
 〔趙〕治病有輕重，前言氣利惟通小便，此乃通大便，蓋氣結處，陰陽不同，舉此二者為例，六經皆得結，而為利各有陰陽也，訶黎，勒，有通有澀，通以下涎消宿食，破結氣，澀以固腸脫，佐以粥飲引腸胃，更補虛也。 
 聖惠方曰：夫氣痢者，由表裡不足，腸胃虛弱，積冷之氣，客於腸間，臟腑不和，因虛則泄，故為氣痢也。 
 訶黎勒散方本草，圖經云，訶黎勒主痢，本經不載，張仲景治氣痢，以訶黎勒十枚，麵裹焙，灰火中煨之，令面黃熟，去核。 
 細研為末，和粥飲頓服。 
 （云云）唐劉禹錫傳信方云，予曾苦赤白下，諸藥服遍，久不瘥，轉為白膿，令狐將軍傳此法。 
 用訶黎勒三枚上好者，兩枚炮取皮，一枚生取皮，同末之，以沸漿水一兩合服之，淡水亦得，若空水痢，加而又泄氣，蓋其味苦澀。 
 （按程氏所引，文不同，又程氏引杜壬方，本出本草黃連條，云，杜壬治氣痢瀉，裡急後重。 
 云云用黃連甘薑二味，又引劉禹錫傳信方，亦是本草所引。） 
 〔余述〕朱丹溪曰，仲景治痢，可溫者溫，可下者下，或解表，或利小便，或待其自已，區別易治難治不治之証。 
 至為詳密，然猶與滯下袞同，立方命論。 
 （出局方發揮。） 
 蓋腸滯下，與濡瀉滑泄，其証與治，本自不同，仲景一以下利命之，並而為篇，然逐條尋究，判然而明矣，抑更有一義，蓋濡瀉滑泄，固宜溫固，然有內有宿積，而治宜疏刷者。 
 腸滯下，固宜疏刷，然有陽虛氣陷，而治宜溫固者，然則學人宜審其脈証，而處其方劑，不須特以腸泄瀉為分別。 
 仲景之合為一篇者，意或在於此歟。 
 （五十七難，大瘕泄者，裡急後重，數至圊而不能便，莖中痛，亦即滯下，而居五泄之一，其意與仲景一也。） 
 附方千金翼，小承氣湯。 
 〔沈〕此燥屎內結，大便不通壅逆，胃邪上行，而噦數譫語，所以亦宜輕利和中，而滌熱開結也。 
 外台：黃芩湯。 
 按此黃連湯類方，亦治上熱下寒，以為乾嘔下利也。 
 醫心方，範汪方，治傷寒五六日，嘔而利者，黃芩湯。（即本方）

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